羅 華

精神障礙患者常發(fā)生對(duì)人或?qū)ξ锏难哉Z(yǔ)或肢體的攻擊及其他危害行為，流浪精神障礙患者發(fā)生危害行為有時(shí)更為突出，在社區(qū)防治與管理中，需要早期識(shí)別和評(píng)估其危險(xiǎn)行為并合理干預(yù)，最大限度降低患者肇事肇禍發(fā)生率。對(duì)重性精神障礙患者危險(xiǎn)行為的早期識(shí)別和社區(qū)干預(yù)已成為社區(qū)精神病防治工作的重要組成部分[1]，特別需要關(guān)注和防止流浪精神障礙患者因發(fā)生危害行為而肇事肇禍[2]。但是關(guān)于流浪精神障礙患者危害行為的評(píng)估和干預(yù)未見專題研究報(bào)道。本研究針對(duì)流浪精神障礙患者的臨床特點(diǎn)，探討危害行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)在流浪精神障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015年7月-2016年12月通過(guò)110出警轉(zhuǎn)送本院住院治療的流浪精神障礙患者，按《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再診斷，排除伴發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，剔除資料不完整和診斷不明者，選取115例流浪精神障礙患者作為研究對(duì)象。按住院號(hào)的單雙數(shù)分別編入研究組和對(duì)照組，其中，研究組58例，男33例(56.9%)，女25例(43.1%)，平均年齡(37.7±6.4)歲，有肇事或肇禍?zhǔn)录?4例(41.4%)；對(duì)照組57例，男32例(56.1%)，女25例(43.9%)，平均年齡(38.2±6.5)歲，有肇事或肇禍?zhǔn)录?6例(45.6%)。2組的性別、年齡特征、肇事肇禍比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即安全護(hù)理、“四防”護(hù)理(防逃跑、防沖動(dòng)、防自殺、防色情)、服藥指導(dǎo)、健康教育和心理護(hù)理等。研究組實(shí)施危害行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和基于危害行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

針對(duì)流浪精神障礙患者不同的疾病特點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：即以既往有危害行為的病史或精神檢查發(fā)現(xiàn)有危害行為相關(guān)癥狀為基礎(chǔ)，與臨床觀察相結(jié)合的方法評(píng)估患者危害行為的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在患者入院第一時(shí)間全面了解患者的一般資料及病史情況，按危險(xiǎn)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估和記錄患者危害行為的風(fēng)險(xiǎn)。有以下情況之一時(shí)，考慮近期有危害行為的風(fēng)險(xiǎn)：年齡35歲以下、父母有酒精依賴史、既往有攻擊行為者、患人格障礙者、陽(yáng)性癥狀(包括被害妄想、被控制感、命令性幻聽、情緒不穩(wěn)、沖動(dòng)易激惹、情感高漲等)、自知力缺乏等，注意觀察和評(píng)估某些心理社會(huì)因素可能誘發(fā)危害行為的發(fā)生。

1.2.2 基于危害行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)

以危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為依據(jù)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施及預(yù)見性護(hù)理。①對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有針對(duì)性的系統(tǒng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危害行為的預(yù)測(cè)、干預(yù)和管理能力。②摒棄傳統(tǒng)護(hù)理觀念，轉(zhuǎn)變工作態(tài)度，提倡人文護(hù)理，即以患者為中心，關(guān)心、關(guān)愛、尊重患者，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，掌握重點(diǎn)患者的病情特點(diǎn)，密切觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)和控制病情；設(shè)立護(hù)理工作備忘錄，及時(shí)記錄存在的問(wèn)題和落實(shí)護(hù)理安全措施；做好交接班。③加強(qiáng)和完善精神科病房的安全管理制度，明確醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)，定期檢查病房危險(xiǎn)物品，杜絕危險(xiǎn)品進(jìn)入病房，消除安全隱患。室內(nèi)陳列簡(jiǎn)單，排除一切危險(xiǎn)物品，使用后的醫(yī)療器械立即拿出病房，不得遺漏，以防患者作為暴力兇器。實(shí)施分類管理、院內(nèi)開放式管理，把興奮沖動(dòng)患者安置在一級(jí)護(hù)理病房，重點(diǎn)看護(hù)，安裝監(jiān)控系統(tǒng)。保持安靜、整潔、寬敞、舒適的病房環(huán)境，避免干擾，減少患者對(duì)陌生環(huán)境的不安與恐懼心理，增加患者住院的依從性，從而減少危害行為的發(fā)生。④對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)普及、教育訓(xùn)練、心理干預(yù)，使其能正確認(rèn)識(shí)疾病，安心住院，配合治療，提高患者對(duì)憤怒情緒及危害行為的自我管理，適當(dāng)滿足其身心合理要求，引導(dǎo)患者參加集體活動(dòng)、工娛文體活動(dòng)；為家屬提供患者出院后詳細(xì)的、長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)。⑤入院時(shí)，根據(jù)危害行為風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出具有潛在危害行為的患者，對(duì)這類患者進(jìn)行“區(qū)別對(duì)待”，包括加強(qiáng)患者管理、積極治療控制精神癥狀、建立隔離約束檔案、加強(qiáng)心理干預(yù)、教育訓(xùn)練等；加強(qiáng)護(hù)理人力，配備有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員；加強(qiáng)安全護(hù)理管理和安全檢查，落實(shí)早期干預(yù)措施[4]；密切觀察患者可能發(fā)生危害行為的各種征兆，如不停地走來(lái)走去，雙拳緊握、咬緊牙關(guān)、呼吸急促、用力開/關(guān)門、用拳頭打手掌或容易驚跳等。⑥危害行為發(fā)生時(shí)，首先采取心理疏導(dǎo)、勸解等非強(qiáng)制手段，并注意首先保護(hù)好患者的安全，其次是保護(hù)其他患者及工作人員的安全。醫(yī)護(hù)人員要沉著冷靜、耐心大膽與患者交談，語(yǔ)調(diào)隨和，獲取患者信任，表示隨時(shí)提供幫助，以克服患者激動(dòng)情緒，減少危害行為，為進(jìn)一步處理爭(zhēng)取時(shí)間。其次，在非強(qiáng)制手段無(wú)效時(shí)，按保護(hù)性約束的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)[5]采用約束和隔離，以防止事件繼續(xù)升級(jí)，藥物干預(yù)也是一種被證實(shí)有效的治療干預(yù)手段，可單獨(dú)或配合約束隔離使用，可肌內(nèi)注射氟哌啶醇或安定類藥物快速控制暴力行為。⑦危害行為發(fā)生后，積極給予藥物治療，調(diào)整藥物劑量或藥物種類，配合心理疏導(dǎo)、教育訓(xùn)練、工娛治療、行為治療等措施，盡快控制并緩解患者的精神癥狀，提高患者自知力和社會(huì)功能，預(yù)防危害行為再次發(fā)生，幫助患者早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 WHO殘疾評(píng)定量表II(WHO-DASⅡ)[6]評(píng)分

比較2組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后WHO-DAS II量表總分及6個(gè)領(lǐng)域因子(理解與交流、四處走動(dòng)、自我照料、與他人相處、生活活動(dòng)、社會(huì)參與)得分，按輕重程度分別評(píng)為1～5分，即：無(wú)=1，輕度=2，中度=3，重度=4，極重度或不能做=5。

1.3.2 危害行為發(fā)生情況

觀察記錄患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后的危害行為表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)危害行為發(fā)生例次及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組WHO-DASⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前，2組WHO-DASⅡ評(píng)分及各領(lǐng)域因子得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，干預(yù)3個(gè)月后，研究組WHO-DASⅡ總分及理解與交流、自我照料、生活活動(dòng)、社會(huì)參與因子分均低于對(duì)照組(表2)。

表1 2組干預(yù)前WHO-DAS Ⅱ評(píng)分比較分)

表2 2組干預(yù)后WHO-DAS Ⅱ評(píng)分比較分)

2.2 2組干預(yù)前后危害行為發(fā)生情況的比較

干預(yù)前，2組危害行為發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。干預(yù)3個(gè)月后，研究組吵架斗毆、吐痰、毀物及色情行為發(fā)生率均低于對(duì)照組(表4)。

表3 2組干預(yù)前危害行為發(fā)生情況的比較 [ 例(%)]

表4 2組干預(yù)后危害行為發(fā)生情況的比較 [ 例(%)]

3 討論

精神障礙患者可有不同程度的暴力或非暴力危害行為，分別與妄想和思維邏輯障礙有關(guān)[7]，在社區(qū)精神康復(fù)體系建立之前，有部分患者因病情原因而失管失治，甚至流浪到其他地區(qū)成為盲流精神病患者，這些流浪精神障礙患者因病情得不到控制比其他患者更易發(fā)生危害行為[8]，成為社會(huì)不穩(wěn)定因素之一。隨著我國(guó)醫(yī)改的推進(jìn)和社區(qū)精神防治工作的開展，社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，精神障礙患者外出流浪的現(xiàn)象會(huì)有所減少，但患者發(fā)生危害行為仍難以防范。國(guó)內(nèi)外有關(guān)流浪精神障礙患者危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專題研究較少。本研究對(duì)流浪精神障礙患者進(jìn)行危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，與常規(guī)干預(yù)組進(jìn)行對(duì)照，探討基于危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)對(duì)流浪精神障礙患者的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前2組WHO-DAS II總分及各領(lǐng)域因子得分均較高，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明流浪精神障礙患者存在較高的精神殘疾風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)[1，2，9]的報(bào)道相似；干預(yù)3個(gè)月后，研究組的WHO-DAS II總分及理解與交流、自我照料、生活活動(dòng)、社會(huì)參與的因子得分均低于對(duì)照組。表明基于危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)能改善流浪精神障礙患者的理解與交流、自我照料、生活活動(dòng)、社會(huì)參與等領(lǐng)域的功能，減慢精神殘疾的發(fā)生，有重要指導(dǎo)意義。這與文獻(xiàn)[1，2，9]的報(bào)道一致。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前2組危害行為發(fā)生率都較高，與文獻(xiàn)[1，2，10，11]的報(bào)道相符，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組的吵架斗毆、吐痰、毀物、色情行為的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明基于危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)對(duì)降低流浪精神障礙患者危害行為的發(fā)生率有重要作用。

綜上所述，流浪精神障礙患者存在較高的精神殘疾風(fēng)險(xiǎn)、較易發(fā)生危害行為，基于危害行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)對(duì)流浪精神障礙患者的理解與交流、自我照料、生活活動(dòng)、社會(huì)參與等領(lǐng)域的功能有改善作用，對(duì)防范患者發(fā)生危害行為有較好的效果。