陳先國，馮振華，黃 強，彭業(yè)平，梁 浩

（高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

膀胱癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤，有數(shù)據(jù)顯示[1]，該病發(fā)生率在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中居于首位。手術(shù)是治療膀胱癌首選方案，研究指出[2]，膀胱根治性切除-尿流改道是以往主要手術(shù)方式，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，原位回腸新膀胱術(shù)在臨床中得到廣泛運用，不僅能切除病灶，且對改善患者生活質(zhì)量有積極意義。原位回腸新膀胱術(shù)可在開腹及腹腔鏡下實施，關(guān)于兩種方案的優(yōu)劣，目前尚存在一定爭議。本研究通過對比，探討了開放性與腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年5月—2017年7月收治的膀胱癌患者82例為研究對象，研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，以隨機數(shù)字表法將患者分為A組（41人）和B組（41人）。A組中男性32例，女性9例；年齡22~73歲，平均年齡（54.92±4.15）歲；既往膀胱部分切除2例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)20例。B組中男性31例，女性10例；年齡21~72歲，平均年齡（54.61±4.12）歲；既往膀胱部分切除3例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)21例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證；年齡≥18歲；符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；對本研究知情且同意；經(jīng)病理檢驗確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：膀胱癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；心、腦、肝等存在嚴(yán)重功能不全；凝血功能障礙；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

A組行腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)，采用氣管插管麻醉，取仰臥位，臀部墊高10 cm，選擇5點穿刺法進(jìn)針置入套管，將膀胱側(cè)韌帶、輸尿管離斷，分離雙側(cè)精囊、輸精管及前列腺，然后將膀胱前壁至恥骨分離，暴露恥骨后間隙，在近前列腺尖部位置將尿道切斷，并切除精囊、前列腺、膀胱，對盆腔淋巴結(jié)予以清掃。在下腹正中位置取5 cm切口，將標(biāo)本取出，回腸從切口拉出，取40 cm帶蒂回腸袢，縱行剖開，并折疊為“W”形，微喬線縫合，形成新膀胱。在輸尿管遠(yuǎn)端修成斜口，將雙J管置入新膀胱內(nèi)頂部雙側(cè)1.5 cm位置，對新膀胱前壁予以縫合，新膀胱底部保留1 cm切口。將新膀胱放入腹腔內(nèi)，縫合切口，在腹腔鏡指導(dǎo)下實施新膀胱、尿道吻合。B組行開放性原位回腸新膀胱術(shù)，麻醉方式及體位與A組一致。在下腹正中位置取一18 cm切口，將膀胱周圍組織分離，并切斷膀胱側(cè)韌帶及輸尿管，對直腸間隙、前列腺、兩側(cè)精囊實施分離，離斷膀胱頸韌帶與精囊尾部，并對前列腺恥骨韌帶予以離斷、縫扎，切除膀胱、前列腺，清掃淋巴結(jié)。進(jìn)入腹腔截取40 cm回腸，中心剖開折疊為“W”形，形成新膀胱，輸尿管形成人工乳頭后插入新膀胱內(nèi)并予以吻合。兩組患者術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后住院時間，并以紗布稱重法對術(shù)中出血量進(jìn)行測定。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月對兩組患者尿動力學(xué)與膀胱功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察。采用UDS-600尿動力學(xué)儀對最大尿流率、殘余尿量予以測定，通過測定膀胱內(nèi)壓判斷膀胱功能，同時觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)予以處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)中出血量A組明顯少于B組（P＜0.05），術(shù)后住院時間A組明顯短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

組別 人數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）術(shù)后住院時間（d）A組B組41 41 t P--362.18±25.31 682.74±33.72 48.683 0.000 397.26±31.52 385.02±30.89 1.776 0.080 15.84±2.56 16.10±2.62 0.455 0.651 5.93±0.82 10.58±0.93 24.014 0.000

2.2 尿動力學(xué)與膀胱功能對比

兩組尿動力學(xué)及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)術(shù)前比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6個月尿動力學(xué)及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月A組最大尿流率、殘余尿量、膀胱內(nèi)壓同B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后尿動力學(xué)及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后尿動力學(xué)及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

注：與本組術(shù)前對比，*P＜0.05

組別 最大尿流率（ml/s） 膀胱內(nèi)壓（cmH2O）人數(shù)殘余尿量（ml）術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后6個月A組B組22.45±15.24 22.97±15.31 0.154 0.878 41 41 t P--10.35±1.41 10.42±1.39 0.226 0.822 15.90±2.46*15.45±2.17*0.878 0.382 49.23±5.61 49.45±5.64 0.177 0.860 37.18±5.12*37.69±5.25*0.445 0.657 17.53±19.68*17.17±19.52*0.083 0.934

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對比

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，有報道顯示[4]，其在所有惡性腫瘤中約占3%，男性患者居多。膀胱癌病因復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣等均與該病發(fā)生有相關(guān)性，多數(shù)膀胱癌患者最初表現(xiàn)為血尿，部分患者存在尿痛、尿急及排尿困難等癥狀。膀胱癌對患者健康及生命有極大危害，需及時予以診治，目前臨床首選手術(shù)治療。全膀胱切除后原位回腸新膀胱術(shù)是治療膀胱癌的有效方法，在對病灶予以清除的同時，可使患者術(shù)后排尿接近生理性排尿，保障生活質(zhì)量[5]。

原位回腸新膀胱術(shù)具體操作方法有腹腔鏡下及開放性兩種，相較于開放性手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，在改善預(yù)后方面具有更高價值。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)難度大、手術(shù)時間長，其臨床應(yīng)用具有限制性。但近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，在操作熟練的情況下，腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)的手術(shù)時間已明顯縮短[6]。本研究對A組患者實施腹腔鏡下手術(shù)，B組實施開放性手術(shù)，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示腹腔鏡下手術(shù)具有有效性及可行性。A組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間較B組少（P＜0.05），主要原因為腹腔鏡下手術(shù)可減少組織創(chuàng)傷，同時對胃腸器官影響較小。有報道發(fā)現(xiàn)[7-8]，在原位回腸新膀胱術(shù)中，保障新膀胱、周圍支配神經(jīng)及尿道括約肌完整性，對患者術(shù)后控尿至關(guān)重要。腹腔鏡下手術(shù)可以清楚觀察前列腺尖部與膜部尿道交界位置，使術(shù)者能精細(xì)處理周圍重要組織，避免神經(jīng)損傷、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究中A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），進(jìn)一步證實腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)具有更高的安全性。

開放性手術(shù)與腹腔鏡下手術(shù)在入路方式、新膀胱處理方式、縫合結(jié)扎方法等方面具有差異，而國內(nèi)關(guān)于兩種術(shù)式對患者術(shù)后尿動力學(xué)與膀胱功能影響的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后6個月最大尿流率、殘余尿量及膀胱內(nèi)壓情況均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），而術(shù)后6個月以上指標(biāo)兩組間比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示原位回腸新膀胱術(shù)能有效改善患者尿動力學(xué)狀況，新膀胱功能良好。

綜上所述，對于膀胱癌患者行開放性與腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)均有顯著效果，但腹腔鏡手術(shù)可減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，且安全性更高，更值得推廣。

[1]吳岑，蘇仲寧，伍伯聰，等.腹腔鏡與開放手術(shù)行根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)的對照研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（33）：4692-4694.

[2]吳岑，蘇仲寧，伍伯聰，等.腹腔鏡根治性全膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)對膀胱癌患者的臨床療效及并發(fā)癥分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（4）：481-484.

[3]夏同禮.膀胱癌診療新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[4]楊慶，汪朔，吳漢，等.腹腔鏡與開放性原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（20）：1693-1695.

[5]梁天才，王敏，梁國標(biāo)，等.腹腔鏡根治性膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)治療浸潤性膀胱癌[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（1）：74-79.

[6]王東，劉競，李利軍，等.腹腔鏡膀胱根治性切除原位回腸新膀胱的隨訪療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（2）：105-107.

[7]徐俊，溫海濤.保留性功能全膀胱切除回腸原位新膀胱術(shù)對膀胱癌患者性功能、控尿功能和腫瘤控制的影響[J].中國性科學(xué)，2015，24（5）：3-5.

[8]王久威，權(quán)昌益，蔡啟亮，等.腹腔鏡膀胱根治性切除原位回腸新膀胱術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（6）：615-617.