李 佳

（遵義醫(yī)學院珠海校區(qū)，廣東 珠海 519041）

隨著社會發(fā)展和人口結(jié)構老齡化，我國對臨終關懷的發(fā)展日益重視。近年來，許多醫(yī)學高校開始探索醫(yī)學生大學階段的生命教育和臨終關懷課程建設，以期達到護生在正式進入臨床崗位前就能正確處理好個人面對臨終或死亡的情緒，從而提供專業(yè)照護服務的目的。本研究通過組織護生參與臨終關懷志愿服務實踐，探討理論與實踐相結(jié)合的教學方式對護生死亡焦慮及臨終照護態(tài)度的影響，從而為護生死亡教育及臨終關懷課程建設提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取某高校本科二年級8個班共371名護生，在完成基礎護理學、護理倫理學等課程后實施研究。護生獲知研究目的后自愿報名并經(jīng)初步篩選后確定報名人數(shù)176人，隨機抽取其中85人為研究對象，并隨機分為實驗組（40人）和對照組（45人）。兩組護生在性別構成、生源、志愿服務經(jīng)驗、近期接觸死亡經(jīng)歷、學年綜合成績上比較，無顯著性差異（P＞0.05）。納入標準：（1）知情同意，能全程參與培訓與實踐；（2）自愿參與問卷調(diào)查。排除標準：（1）患有嚴重身體疾??；（2）正在接受心理輔導者。

1.2 方法

1.2.1 志愿服務實踐方法（1）志愿者培訓：兩組護生均接受相同的共計16學時的臨終關懷志愿服務培訓，培訓內(nèi)容由課題組參考國內(nèi)外文獻及書籍，并征求相關專家、學者、資深社工意見后修訂完成，包括臨終關懷與醫(yī)學倫理、臨終及死亡過程、臨終照護團隊角色與職責、臨終志愿服務技能與技巧、壓力應對與處理、臨終者身心需求與照護、家屬支持與哀傷輔導等。培訓以影片、PPT講述、小組討論、角色扮演、經(jīng)驗分享等形式開展。（2）志愿服務實踐：在珠海市某機構型臨終關懷院知情同意后，實驗組40名護生在完成培訓的基礎上，繼續(xù)完成為期4個月的連續(xù)性臨終關懷志愿服務實踐，服務時間為每周六下午，每次2～3小時。志愿服務以小組形式開展，每組2～4人，服務對象由臨終關懷院護士協(xié)助調(diào)配。每次志愿服務結(jié)束當天填寫書面心得報告，并總結(jié)和反思；每個月集中開展一次經(jīng)驗分享會；實踐結(jié)束后召開總結(jié)及小組報告會；志愿服務期間開展兩次分別以“粽情端午”“愛在陪伴”為主題的集體活動。所有志愿服務均由護生獨立完成，教師和護士在必要時給予專業(yè)方面的咨詢及引導。對照組45名護生僅接受培訓，不參與本輪志愿服務實踐。

1.2.2 評價工具（1）Templer死亡焦慮量表中文版（CT-DAS）：該量表最早由美國加州大學心理學專業(yè)的Templer[1]編制，是目前最常用于測量死亡焦慮水平的量表之一。楊紅[2]對該量表進行漢化，并在醫(yī)學生和醫(yī)務工作者中驗證信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.710。量表由15個條目構成，采用“是/否”方式計分，回答“是”計1分、“否”計0分，總分0~15分，得分越高說明死亡焦慮水平越高，≥7分視為高水平死亡焦慮。（2）臨終照護態(tài)度量表（FATCOD-B）中文版：該量表最早由美國護理博士Frommelt編制[3]，后由王麗萍[4]對量表進行漢化并在護生中應用，以驗證信效度，總量表Cronbach’α系數(shù)為0.796，內(nèi)容效度為0.920。量表中文版包含29個條目，從“非常不同意”至“非常同意”采取Likert 5分法計分，總分29~145分，得分越高說明臨終照護態(tài)度越積極。

1.2.3 調(diào)查方法 兩組護生在接受臨終關懷志愿服務培訓前后、志愿服務實踐結(jié)束后，分別集中填寫死亡焦慮量表及臨終照護態(tài)度量表。問卷采用統(tǒng)一的指導語，知情同意后填寫并當場收回，調(diào)查者對收回問卷進行檢查，發(fā)現(xiàn)遺漏項請?zhí)顚懻呒皶r補填，問卷有效回收率100%。為減少社會期待造成的結(jié)果誤差，所有問卷均為無記名，研究者以編號識別及配對。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料描述采用（±s）表示，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生參與志愿服務培訓前后及實踐后死亡焦慮水平的比較

（1）完成志愿服務培訓后，兩組護生死亡焦慮水平均有不同程度下降，但組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），培訓后死亡焦慮仍處于較高水平。（2）完成志愿服務實踐后，實驗組死亡焦慮水平明顯低于培訓后和對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組護生培訓前后、實踐后CT-DAS得分比較（±s，分）

表1 兩組護生培訓前后、實踐后CT-DAS得分比較（±s，分）

注：與實驗組培訓后比較，*P<0.05

組別實驗組（n=40）對照組（n=45）t P 1.588 1.882 0.120 0.066 tP實踐后6.25±1.65*7.14±1.79-2.420 0.018培訓前7.63±1.56 7.72±1.94-0.209 0.835培訓后7.21±1.87 7.26±1.99-0.073 0.942----

2.2 兩組參與志愿服務培訓前后及實踐后臨終照護態(tài)度的比較

（1）完成臨終志愿服務培訓后，兩組護生臨終照護態(tài)度均較培訓前有所提升（P<0.05）。（2）完成志愿服務實踐后，實驗組臨終照護態(tài)度明顯高于培訓后和對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組護生培訓前后及實踐后FATCOD-B得分比較（±s，分）

表2 兩組護生培訓前后及實踐后FATCOD-B得分比較（±s，分）

注：與實驗組培訓后比較，*P<0.05

組別實驗組（n=40）對照組（n=45）實踐后107.48±8.36*98.87±7.29*5.126＜0.001 P培訓后97.73±6.32 98.39±6.36-0.311 0.757培訓前94.85±6.90 95.43±6.58-0.265 0.791 t-3.780-2.580 0.001 0.013 tP----

3 討論

受過良好訓練的志愿者是臨終關懷服務團隊中的重要成員[5-7]，而護生進入臨床崗位后也是臨終者重要的專業(yè)性照護人員。在醫(yī)學院校倡導和實踐臨終關懷志愿服務精神，本身也是對護生進行生命倫理教育、提升醫(yī)學人文素養(yǎng)的有效途徑[8]。研究表明[9-10]，護生若未接受照護臨終患者的專門訓練而直接體驗死亡，往往會產(chǎn)生強烈的死亡焦慮和負面態(tài)度，從而抵觸參與臨終者護理。本研究以第二課堂的形式讓護生以志愿者身份參與臨終者照護，證實了臨終關懷志愿服務作為體驗性、輔助性教學方式對降低護生死亡焦慮水平及改善護生臨終照護態(tài)度的有效性。

臨終關懷志愿服務實踐有助于降低護生死亡焦慮水平，死亡焦慮是與死亡事件有關的主觀性、多面性、不愉悅的負面情緒狀態(tài)[11]。本研究中，兩組護生接受相同的臨終關懷志愿服務培訓后，死亡焦慮得分實驗組為（7.21±1.87）分、對照組為（7.26±1.99）分，仍處于較高水平，且與培訓前相比較，無顯著性差異（P＞0.05）；但在臨終關懷志愿服務實踐結(jié)束后，實驗組護生相比對照組，死亡焦慮水平明顯降低（P＜0.05），證實了實踐性學習在降低護生死亡焦慮水平中的有效性。Tomer[12]于1992年提出死亡焦慮模型，認為當個人越接近死亡情境時，越容易引發(fā)死亡焦慮。由于本研究中的培訓內(nèi)容主要圍繞臨終和死亡相關的議題，護生在培訓中接受的死亡刺激增多，雖有助于其增進對臨終及死亡的認知，但因缺乏生死教育中借助死亡來探討關于“生死智慧”和“人生意義”的議題，從而缺乏對生命的反省和生命價值的引導與思考。實驗組護生在實踐結(jié)束后，死亡焦慮明顯較培訓后下降（P＜0.05）。楊紅[2]在調(diào)查中同樣發(fā)現(xiàn)，相比課程教育，體驗式教育更有助于降低死亡焦慮水平。分析原因，可能是護生在志愿服務實踐過程中無法逃避死亡，在幫助臨終者及其家屬的同時，參與其生命回顧、對個人最重要的生命目標進行反思和重新定義、體驗人際關系與情感、對所屬文化的認同等，從而構成死亡焦慮的調(diào)適機轉(zhuǎn)，促使護生審視死亡的真實性及在生命歷程中的重要性，實現(xiàn)了對死亡從認知、焦慮到接受的心理轉(zhuǎn)變，從而形成健康而積極的生命觀。

臨終關懷志愿服務實踐對護生臨終照護態(tài)度有積極影響。本研究中，護生參與培訓前僅接受了基礎護理學中2學時關于臨終關懷的學習，對于日后進入臨床照護臨終患者而言，相關知識、態(tài)度及技能遠遠不足。相關研究[13-14]也表明，護生在大學本科階段的生命教育及臨終照護訓練不足，大部分護生在討論關于死亡或臨終及如何照護臨終患者等問題時，認為自己并未做好充分準備。本研究結(jié)果顯示，兩組護生接受培訓后，臨終照護態(tài)度均明顯改善（P＜0.05），且實驗組護生在參與志愿服務實踐后，臨終照護態(tài)度進一步提高（P＜0.05），并顯著高于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果與易景娜等[15]認為通過系統(tǒng)教育與實踐可改善護生臨終關懷照護態(tài)度一致。護生通過前期的系統(tǒng)培訓，掌握了一定的臨終照護知識和技能，同時在服務實踐過程中親身體驗了陪伴臨終者走向死亡、臨終者及其家屬的悲傷情緒、服務對象一開始接受度不理想等各種壓力；同時也存在臨終者及其家屬的感激、穿上志愿服很驕傲、從臨終者人生經(jīng)歷中有所感悟等積極影響。通過參與志愿服務的形式，逐步深入地接觸臨終者及其家屬，使護生對臨終和死亡有更完整和全面的認知，從而提高臨終照護態(tài)度的積極性。

臨終關懷志愿服務是志愿服務中較為特殊的一類，臨終者及其家屬的需求更為特殊和具體，而相應對志愿者的綜合素質(zhì)及服務品質(zhì)的要求也更高。本研究證實了具備一定專業(yè)基礎的護生參與連續(xù)性臨終志愿服務的可行性，同時也證實了臨終關懷志愿服務作為實踐性學習方式之一，對降低護生死亡焦慮水平和改善其臨終照護態(tài)度的有效性，是護生在校階段開展生死教育及臨終關懷教育的有效補充手段。

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