邱偉明，黃巧玲，徐 凱

耳郭外傷是常見的臨床急診外傷，如若處理不當(dāng)，可增加耳郭軟骨膜炎、軟骨壞死、耳郭畸形的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響顏面部美容，給患者造成心理負(fù)擔(dān)。如何及早針對耳郭外傷進(jìn)行一期救治，盡量避免二期修復(fù)給患者帶來的痛苦是目前針對耳郭外傷救治需要考慮的重要問題。皮瓣修復(fù)常用于特殊部位的美容修復(fù)[1]，筆者利用帶蒂筋膜瓣在急診聯(lián)合美容技術(shù)的基礎(chǔ)上完成1例耳郭外傷修復(fù)。

1 臨床資料

患者，女，61歲。左耳及左耳后發(fā)際線緣外傷1h后來我院就診，急診給予清創(chuàng)，縫合耳后傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素（1 500 IU），靜脈滴注頭孢唑林2 g后轉(zhuǎn)入我科就診。體格檢查：患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，左耳部耳郭邊緣缺損，面積3 cm×2 cm，皮膚、皮下組織、軟骨膜缺損，左耳后發(fā)際線緣皮膚裂傷長約3.5 cm（圖1），余無異常。既往體健。手術(shù)方法：常規(guī)消毒頭面部，1%利多卡因浸潤麻醉耳郭和頭皮創(chuàng)緣之間的皮膚，接創(chuàng)緣末端沿著發(fā)際線平行于耳郭做一長約2.5 cm的切口，頭皮創(chuàng)緣與切口成“V”字（圖2a）。切開皮膚并在皮下分離形成上下兩塊帶蒂皮瓣（圖2b，2c)，隨后切開耳后頭皮創(chuàng)緣處的淺筋膜，將淺筋膜向耳郭根部分離（圖2d）、折疊、覆蓋（圖2e）耳郭缺損處。用6-0尼龍線對位縫合兩塊單蒂皮瓣，以及皮瓣與耳郭缺損緣皮膚（圖2f），再將兩單蒂皮瓣與頭皮緣做VY縫合（圖2g，2h，圖3）。用凡士林碘仿油紗覆蓋皮片，在耳后溝用紗條加壓填塞，最后用紗布包扎耳郭。術(shù)后第2天開始靜脈滴注頭孢唑林2 g，每日1次，靜脈滴注4 d。同時(shí)給予紅外理療儀照射30 min，每日1次。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天，皮片紅潤有光澤，無血腫水泡。術(shù)后第4天，與耳郭創(chuàng)緣縫合的上帶蒂皮瓣皮片色澤變暗，血供可能受到影響，遂增加紅外理療儀次數(shù)為每日2次，每次照射30 min。術(shù)后第10 d拆線，第13天觀察皮片恢復(fù)良好，之前色澤變暗的皮瓣形成干痂。術(shù)后48 d隨訪，左耳郭皮膚整體愈合良好，痂皮已褪去，輕度瘢痕化，色澤恢復(fù)正常，無攣縮，耳郭形態(tài)良好（圖4），患者非常滿意。

圖1 耳郭受損術(shù)前

圖2 手術(shù)過程示意圖

圖3 耳郭受損修復(fù)術(shù)后即刻

圖4 耳郭受損修復(fù)術(shù)后48 d恢復(fù)情況

3 討論

耳郭受韌帶、肌肉、 軟骨和皮膚的作用固定于頭顱側(cè)面，突起于周圍皮膚，在遭受嚴(yán)重挫、咬、切割、撕裂、火器等外傷后易發(fā)生部分缺損或全耳郭缺失。如果處理不及時(shí)、處理不當(dāng)，可增加耳郭損傷的修復(fù)難度和工作量。急診科是收治耳郭損傷的主要科室，如若缺損面積較大，病情特殊、復(fù)雜、嚴(yán)重的耳郭缺損，在患者生命體征平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入整形美容科進(jìn)行相應(yīng)處置。目前，復(fù)雜的耳郭缺損修復(fù)方法還有以下幾種[2,3]：①利用耳后皮瓣向前推進(jìn)，并做二期修復(fù)；②在耳后乳突區(qū)皮膚上與缺損緣相齊的部位做切口，將耳郭埋于耳后皮膚內(nèi)，再行二期修復(fù)；③利用耳后淺筋膜做缺損處的軟骨支架覆蓋，其上植中厚皮片；④在以上方法不適用時(shí)用皮管形成皮瓣修復(fù)耳郭缺損，并做二期修復(fù)。該例由于缺損面積較大，患者也拒絕切除部分耳郭組織，并發(fā)耳后頭皮緣外傷，且耳后創(chuàng)緣高于耳郭創(chuàng)緣，耳郭修復(fù)的前兩者方法已經(jīng)不適用。筆者首先考慮結(jié)合外傷的特殊性，利用雙蒂皮瓣修復(fù)耳郭缺損，耳后淺筋膜作為耳軟骨支架材料進(jìn)行修復(fù)。鑒于耳郭皮膚薄，皮下組織少，血供、神經(jīng)支配較弱，抗感染力和愈合能力較差，筆者從耳后頭皮創(chuàng)緣分離淺筋膜，一來可以為耳郭皮膚提供血供，二來可以作為耳軟骨的支撐材料。然而直接縫合雙蒂皮瓣和耳郭創(chuàng)緣皮膚，張力過大，拉攏縫合后耳外翻，因而最后行帶蒂筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)。盡管術(shù)后出現(xiàn)瓣尖血供較差，經(jīng)過多次理療后耳郭缺損愈合良好。當(dāng)缺損面積很大，皮瓣修復(fù)已經(jīng)不能滿足缺損的需求時(shí)，植皮和皮管先行修復(fù)缺損面積后再進(jìn)行二期修復(fù)能取得很好的治療效果。

術(shù)后針對傷口的護(hù)理也是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，關(guān)鍵點(diǎn)在于確保皮瓣血供正常[2]，可通過以下措施進(jìn)行護(hù)理：①除了紅外理療外還可通過外涂肝素鈉、紅光照射、靜脈滴注擴(kuò)血管藥等方法促進(jìn)血液循環(huán)。②盡量減少皮瓣的張力，避免壓迫、牽拉耳郭，囑咐患者取健側(cè)臥位。

本例耳郭外傷并發(fā)耳后頭皮緣創(chuàng)傷，且耳后創(chuàng)傷的位置較特殊，筆者綜合了耳郭缺損和耳后創(chuàng)傷的情況，利用帶蒂筋膜瓣一期修復(fù)，取得了良好的治療效果，為臨床上處置耳郭損傷提供一定的參考。