樊俊威，張麗娟，萬(wàn)學(xué)峰，邊 毅，帕麗達(dá)·阿布力孜

竇狀組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。≧osai-Dorfman's disease，RDD）是一種良性可累及多器官的非朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，1969年由Rosai和Dorfman首先報(bào)道[1]。RDD通常表現(xiàn)為對(duì)稱性的無(wú)痛性淋巴結(jié)增大、發(fā)熱、多克隆高球蛋白血癥、紅細(xì)胞沉降率升高、免疫功能紊亂等。據(jù)估計(jì)超過(guò)40%的RDD患者有淋巴結(jié)外的器官受累，尤其多見(jiàn)累及皮膚[2]。也有報(bào)道單純皮膚型的RDD，但比較少見(jiàn)[3]，為此，筆者總結(jié)了2012年—2017年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科收治的皮膚型RDD 14例，并回顧分析其臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 一般資料

復(fù)習(xí)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年1月—2017年6月診斷的所有RDD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：一般資料填寫(xiě)齊全，經(jīng)常規(guī)伊紅-蘇木精（HE）染色診斷，并經(jīng)過(guò)免疫組化進(jìn)一步確診的皮膚RDD，所有患者均無(wú)發(fā)熱、多克隆高球蛋白血癥、紅細(xì)胞沉降率升高、血常規(guī)異常、抗核抗體等免疫學(xué)指標(biāo)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有系統(tǒng)損害或全身多處淋巴結(jié)增加大者，或并發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。分析并總結(jié)皮膚型RDD的臨床組織病理特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

2 結(jié)果

經(jīng)篩選后共納入14例經(jīng)組織病理及免疫組化確診的皮膚型RDD，其中男5例，女9例 ；漢族12例，維吾爾族1例，回族1例。年齡18～72歲，平均年齡（8±14）歲。病程1個(gè)月～2年，平均病程（3.5±2.5）個(gè)月。

皮損在單一部位發(fā)病者13例，全身多發(fā)者1例；同一部位皮損單發(fā)者8例，同一部位皮損2處者4例，同一部位皮損3處及以上者各1例。發(fā)生于面部者4例，四肢發(fā)病者4例，其他部位6例。門(mén)診診斷與組織病理診斷符合并正確診斷為皮膚型RDD者4例，臨床誤診為皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)者4例，誤診為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹者1例，誤診為感染性肉芽腫者2例，診斷為皮損待查者3例。

臨床表現(xiàn)為淡紅色至棕紅色浸潤(rùn)性斑塊（圖1a）者5例，表現(xiàn)為紫紅色至棕紅色結(jié)節(jié)者（圖1b）8例，表現(xiàn)為多發(fā)的小丘疹者1例；12例患者無(wú)明顯疼痛及瘙癢等不適癥狀，1例患者表現(xiàn)為瘙癢，1例患者有疼痛感。

14例RDD組織病理改變示表皮均未見(jiàn)明顯異常或輕度萎縮，表皮及真皮之間可見(jiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶；真皮及皮下組織內(nèi)大量的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞淡染，可見(jiàn)嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞核大，呈空泡樣，灶性密集淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，少量嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。其中有5例患者皮損的組織病理改變顯示部分區(qū)域可見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象（伸入運(yùn)動(dòng)）（圖2）。

14例確診為皮膚型RDD患者均完善了免疫組化檢查，14例患者均表現(xiàn)為S100及CD68陽(yáng)性，CD1a陰性（圖3）。

14例RDD患者中5例斑塊型患者給予皮損內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)加利多卡因注射液各1 ml，每月1次，隨訪3個(gè)月，2例患者皮損較前明顯消退，3例患者效果不明顯，加用甲氨蝶呤（MTX）每周7.5 mg，目前仍在隨訪中；8例結(jié)節(jié)型患者中7例予以手術(shù)切除，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，1例失訪。1例泛發(fā)型小丘疹患者，給予口服潑尼松20 mg口服，每個(gè)月減量5 mg，沙利度胺50 mg，每日2次口服，隨訪3個(gè)月大部分皮損消退。

圖1 皮膚型Rosai-Dorfman病患者典型臨床皮損

圖2 皮膚型Rosai-Dorfman病患者皮損組織病理（HE染色）

圖3 皮膚型Rosai-Dorfman病患者皮損免疫組化組織病理（EnVision二步法×40）

3 討論

RDD病因不明，有人提出假說(shuō)，可能代表一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異?；蚴菍?duì)某種感染（可能是病毒）的過(guò)度反應(yīng) 。尚無(wú)EB病毒感染方面的可靠依據(jù) ，人類皰疹病毒（HHV）感染的作用也不明確，在少數(shù)患者的淋巴結(jié)和皮膚中檢測(cè)到了人皰疹病毒（HHV）-6遲發(fā)相抗原和HHV-6 DNA，血清中檢測(cè)到抗HHV-6抗體，但目前在聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）仍未檢測(cè)到HHV-6主要蛋白衣殼基因。目前該病也沒(méi)有克隆增殖的依據(jù)。

系統(tǒng)性RDD的典型臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性雙側(cè)淋巴結(jié)增大（常見(jiàn)于頸部和腹股溝），兒童或青年男性較多。尤其在黑人和白種人中更常見(jiàn)，亞洲人口的發(fā)病率較低[4]。淋巴結(jié)增大往往伴隨發(fā)熱、盜汗、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥（多克?。?。超過(guò)40%的患者會(huì)發(fā)生結(jié)外受累，如皮膚、眼眶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼，上下呼吸道和泌尿生殖道等[5]。

單純以皮膚受累而無(wú)淋巴結(jié)增大的RDD（cutaneous Rosai-Dorfman's disease，CRDD）國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少。其典型的皮膚病變是結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹，但也有膿皰或痤瘡樣皮損的報(bào)道[6]，一般不破潰，也沒(méi)有明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)為紅色或棕紅色的結(jié)節(jié)或斑塊，持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月到數(shù)年，病變直徑可以從數(shù)毫米到數(shù)厘米。在本組患者中，主要表現(xiàn)為淡紅色至棕紅色浸潤(rùn)性斑塊及紫紅色至棕紅色結(jié)節(jié)，也有1例患者表現(xiàn)為多發(fā)的小丘疹，臨床表現(xiàn)、癥狀及病程均與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相同[7]。CRDD發(fā)病的年齡較大，女性較多，與經(jīng)典的RDD相比，CRDD亞洲人的患病率更高[8-10]。本組患者中新疆漢族人發(fā)病者較多，可能與就診人群相關(guān)。CRDD患者一般無(wú)明顯原發(fā)疾病及系統(tǒng)受累，無(wú)淋巴結(jié)增大、發(fā)熱或盜汗，其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常， 本組患者均無(wú)系統(tǒng)表現(xiàn)。國(guó)外報(bào)道CRDD好發(fā)年齡在50歲左右，本組平均年齡也基本相同。

本組患者均表現(xiàn)為緩慢發(fā)生的結(jié)節(jié)或斑塊，病史1個(gè)月～2年。皮損顏色暗紅色或棕紅色，質(zhì)硬，表面無(wú)明顯化膿及滲出，患者均無(wú)明顯臨床癥狀。臨床上看到此類患者時(shí)應(yīng)考慮到CRDD，積極完善皮損組織病理檢查。組織病理學(xué)上RDD表皮通常未見(jiàn)異?；蜉p度不規(guī)則增厚、萎縮，表真皮之間可見(jiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮內(nèi)可見(jiàn)彌漫性的組織細(xì)胞為主，混雜有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，有時(shí)可伴隨血管成分增加或間質(zhì)纖維化。免疫組化顯示S-100蛋白和CD68蛋白陽(yáng)性，CD1a陰性[2]。完整的組織細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，可以吞噬其他細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。這一組織病理現(xiàn)象被稱為伸入運(yùn)動(dòng)，為本病的典型特征。 微觀研究表明RDD中的組織細(xì)胞缺乏Birbeck顆粒，這是其與朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的重要區(qū)別[11]。

CRDD的鑒別診斷包括面部肉芽腫、尋常痤瘡、鮮紅斑痣、玫瑰痤瘡、毛發(fā)上皮瘤、持久性隆起性紅斑、硬化性黏液水腫、汗孔角化癥、結(jié)節(jié)病、硬皮病、麻風(fēng)、皮膚轉(zhuǎn)移癌等[12]。本組患者中，有4例患者臨床診斷正確（28.5%）；4例患者誤診為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥，這是由于早期的CRDD臨床上也可以表現(xiàn)為境界清楚的水腫性斑塊；2例患者誤診為感染性肉芽腫。臨床上境界清楚的結(jié)節(jié)性CRDD也容易與孢子絲菌病、非典型分支桿菌感染等相混肴，后兩者往往具有外傷史，表面常常破潰。早期斑塊型CRDD與結(jié)節(jié)型CRDD需要注意與這幾種病相鑒別，需進(jìn)一步行組織病理檢查，必要時(shí)行病原學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。

對(duì)于CRDD的治療，雖然16.1%患者皮損可以自行消退，但對(duì)皮損持續(xù)多年不退者需要積極治療。治療的手段包括手術(shù)切除、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、口服維A酸、沙利度胺、系統(tǒng)化療、放療、激光和冷凍治療。雖則如此，所有治療方法的治愈率只有28.6%，其中手術(shù)切除為最有效治療。文獻(xiàn)報(bào)道80%手術(shù)切除的患者經(jīng)隨訪可痊愈[13]。本組8例結(jié)節(jié)型CRDD患者中7例手術(shù)切除后痊愈。但對(duì)于皮損面積較大的CRDD手術(shù)切除治療容易遺留較大瘢痕。國(guó)外有報(bào)道使用MTX和小劑量的沙利度胺治療取得了較好的效果[14,15]。王小坡和孫建方[16]報(bào)道口服MTX每周7.5 mg（分3次口服，每次2.5 mg，每次間隔12 h），復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）1 ml加利多卡因注射液1 ml皮損內(nèi)適量注射，每月1次，共4次，取得了較好的效果。本組患者中有6例患者給予口服藥物治療，取得了較好的效果，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)告相同。

目前手術(shù)切除治療被認(rèn)為是CRDD最有效、最徹底的治療，所以顯得診斷尤其重要，一旦誤診誤治，將給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失和肉體上的痛苦[11]。臨床上見(jiàn)到皮損為棕紅色的斑塊，病史較長(zhǎng)，皮損質(zhì)地較硬，組織病理疑似肉芽腫性改變時(shí)，要考慮CRDD，要及時(shí)行組織病理和免疫組化檢查，以明確診斷，減少誤診誤治。