竇 俠，周 靜，徐 寧，吳 瑕，張 杰

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為復發(fā)性、頑固性的皮膚瘙癢和濕疹樣皮膚改變。大約2/3AD患者同時患有其他特應性疾?。ㄌ貞赃M程），并且AD常常是特應性進程的最早期表現(xiàn)，AD患兒之后罹患過敏性鼻炎和哮喘的風險明顯增加[1]。在嬰幼兒和兒童AD患者中，經(jīng)常會出現(xiàn)食物過敏的表現(xiàn)，安慰劑對照的食物口服激發(fā)試驗是確診食物過敏的金標準，但是這在臨床工作中難于實施。因此目前主要通過檢測外周血食物變應原特異性IgE（specific IgE，sIgE）或進行皮膚點刺試驗、并結合臨床表現(xiàn)來確定是否存在食物過敏。特應性斑貼試驗 （atopy patch test，APT）是一種新的用于過敏原診斷的皮膚試驗。目前國外研究多用于檢測與AD發(fā)病相關的吸入性過敏原和食物過敏原[2]。與普通的斑貼試驗不同，目前國內(nèi)外還沒有標準化的APT診斷試劑盒，2006年歐洲過敏與臨床免疫學會（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）提出了 APT 的推薦研究方案[3]。本研究參考EAACI推薦的方法，選擇常見的5種食物過敏原在AD患者中進行APT，以探討食物過敏原與AD發(fā)病及臨床表型的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

79例AD患者均來自皮膚科門診，其中男51例，女28例，年齡3～30歲，平均(12.82±7.84)歲。所有患者均符合AD Hanifin-Rajka診斷標準。所有受試者入組前至少3 d停用口服抗組胺藥物，入組前至少2周停用系統(tǒng)糖皮質激素或免疫抑制劑；受試部位（背部）無皮損，并且入組前至少2周受試部位停止外用糖皮質激素或鈣調磷酸酶。受試者入組時AD嚴重度評分（SCORAD）4.9～58.6分，平均（26.2±12.7）分。本研究獲北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有受試者本人或其監(jiān)護人簽署知情同意書后入組本研究。

1.2 方法

1.2.1 APT試驗 APT方法參考EAACI 2006年推薦的方法進行[3]。12 mm斑試器（Large Finn Chambers?）購自美國SmartPractice公司。雞蛋白、牛奶、大豆、小麥和海蝦蛋白浸出液原液制備如下：將1 g新鮮過敏原與10 ml生理鹽水（1 g/10 ml）混合浸出得到的食物過敏原浸液[4]。將50 μl過敏原浸出液滴于斑試器小室濾紙片上，按從下到上的順序貼敷于背部肩胛區(qū)未受累皮膚，生理鹽水作為陰性對照。48 h后揭去斑試器，30 min后判讀結果，72 h后再次判讀結果：“-”為無反應；“1+”為紅斑、輕度浸潤；“2+”為紅斑、少數(shù)丘疹（≤3個）；“3+”為紅斑、多數(shù)丘疹（≥4個，＜10個）；“4+”為紅斑、極多丘疹（≥10個）及水皰。本實驗以72 h“1+”及以上為陽性結果進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT） 5種食物皮膚點刺試劑購自新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)。按照皮膚點刺試劑盒說明書進行操作，組胺（1 mg/ml）及無菌生理鹽水分別作為陽性和陰性對照。點刺反應風團直徑＞3 mm為陽性結果。

1.2.3 血清sIgE測定 血清食物特異性IgE采用酶聯(lián)免疫分析法，試劑購自瑞典Phadia公司，ImmunoCAP 100? 過敏原檢測系統(tǒng)由南京維康樂貿(mào)易實業(yè)有限公司提供，檢測步驟按試劑盒操作說明書進行。sIgE水平＞0.35 U/L為陽性結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，不同組間陽性率的比較采用Pearson卡方檢驗或趨勢檢驗，不同診斷試驗結果之間的一致性分析采用Kappa 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 APT與其他診斷試驗陽性率的比較

5種食物過敏原APT陽性率見表1，其中牛奶陽性率最高，為24.3%，小麥陽性率最低，為16.0%。各種食物APT陽性率均高于相應的SPT及sIgE陽性率。

表1 AD患者食物過敏原不同診斷試驗陽性率 [例(%)]

2.2 不同診斷試驗診斷一致性比較

APT、SPT和sIgE 3種診斷試驗的一致性分析見表2。對于5種食物過敏原采用3種不同的診斷試驗，結果一致性均比較差（Kappa 值均＜0.75）。

表2 3種診斷試驗一致性分析

2.3 不同年齡組AD患者APT陽性率比較

根據(jù)年齡將受試AD患者分為兒童組（≤14歲）和青少年成人組（＞14歲），兩組患者5種食物過敏原APT陽性率的比較見表3。兒童組5種食物過敏原APT陽性率均高于成人組，但是僅有牛奶（P＜0.01）和大豆（P＜0.05）APT陽性率的差異有統(tǒng)計學意義。

表3 不同年齡組AD患者APT陽性率比較 [例(%)]

2.4 APT陽性率和SCORAD評分的相關性

根據(jù)SCORAD評分將受試AD患者分為輕度（SCORAD評分＜25分）、中度（SCORAD評分25～50分）和重度（SCORAD評分＞50分）3組，3組患者5種食物過敏原陽性率見表4。隨著SCORAD評分升高，雞蛋白、牛奶和大豆APT陽性率也呈上升趨勢，但是只有雞蛋白陽性率升高趨勢有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。小麥和海蝦APT陽性率與病情嚴重度評分無相關性。

表4 食物過敏原APT陽性結果與AD嚴重度的相關性 [例(%)]

3 討論

嬰幼兒和兒童AD患兒經(jīng)常會伴有食物過敏，雙盲、安慰劑對照的口服激發(fā)試驗是診斷食物過敏的金標準[5]。依據(jù)口服激發(fā)試驗的結果，大約有1/3的重度AD患兒伴有IgE介導的食物過敏反應。對于IgE介導的食物過敏反應，目前多采用皮膚點刺試驗或抽血檢查食物特異性IgE抗體來診斷。SPT可以檢測皮膚中存在的食物過敏原sIgE抗體，診斷的敏感性高，但是特異性較差，在不同人群、不同食物過敏原的研究中SPT的95%陽性預測值差異很大[6]。外周血食物過敏原sIgE的檢測目前應用較為廣泛，但是也有一定的局限性[7]，例如不同檢測方法之間的可比性較差、由于交叉過敏或泛過敏原造成的假陽性反應等。在AD患者中食物過敏的表現(xiàn)除了IgE介導的速發(fā)反應，還有非IgE機制參與的遲發(fā)反應，表現(xiàn)為濕疹加重和瘙癢癥狀或消化系統(tǒng)的癥狀，而SPT和sIgE檢測對于這種遲發(fā)反應的診斷價值較小。

2000年，Niggemann等使用食物過敏原在AD兒童中進行了皮膚斑貼試驗（APT）的研究，發(fā)現(xiàn)APT也是一種有價值的診斷食物過敏的方法[8]。之后有一系列相關的研究，但是目前還沒有標準化的APT診斷試劑盒，這種診斷方法在臨床的使用受到一定的限制。2006年EAACI發(fā)表了APT臨床應用的共識性文件[3]，建議對于懷疑食物過敏而sIgE或SPT陰性的患者、常規(guī)治療效果不好的嚴重AD患者、檢測發(fā)現(xiàn)多種食物sIgE致敏而臨床無食物過敏癥狀的AD患者，可以進行食物APT試驗。

本研究在AD患者中進行了5種常見食物過敏原的APT試驗，通過與sIgE或SPT結果進行比較，發(fā)現(xiàn)5種食物APT陽性率均高于相應的SPT及sIgE陽性率，其中雞蛋白、牛奶、大豆和海蝦的APT陽性率均在20%以上。王蘭等[9]在兒童和成人AD中進行的APT研究發(fā)現(xiàn)，雞蛋白和牛奶APT陽性率分別為34.3%和35.3%。王華等[10]對2歲以下嬰幼兒進行食物APT研究，發(fā)現(xiàn)雞蛋白陽性率為45.3%，牛奶陽性率為44%，均高于本研究中雞蛋白和牛奶的陽性率。這種陽性率的差異可能與不同研究中受試者的選擇有關，本研究中10歲以下兒童患者比例為53%，王蘭等[9]的研究人群中77%為10歲以下兒童患者，而王華等[10]的研究對象則為2歲以下。本研究進一步比較了在兒童和成人AD患者中各種食物過敏原APT試驗的陽性率，兒童AD患者中牛奶和大豆的APT陽性率顯著高于成人，兒童AD患者中雞蛋白APT陽性率也較高，但沒有統(tǒng)計學差異，可能與樣本量小有關。由此，從以上分析中也可看出年齡越小的患者食物APT陽性率越高，這與食物過敏好發(fā)于兒童也是一致的。

本研究同時對3種診斷試驗的一致性進行了比較，結果顯示5種食物過敏原APT、SPT及sIgE結果一致性均較差。對一些吸入性過敏原的診斷研究也發(fā)現(xiàn)APT檢測結果與SPT及sIgE檢測結果不一致的情況[11]，這可能與不同診斷試驗基于的免疫學原理不同有關。SPT及sIgE是直接或間接檢測針對過敏原的IgE抗體，而APT試驗結果則部分反映了皮膚對食物過敏原的遲發(fā)反應。一些研究發(fā)現(xiàn)AD患者APT陽性反應部位的表皮內(nèi)存在過敏原sIgE結合的朗格漢斯細胞和炎性樹突狀表皮細胞[12]，提示sIgE和遲發(fā)免疫反應相關的細胞均可能參與APT誘發(fā)的濕疹樣反應。王蘭等[9]的研究發(fā)現(xiàn)食物過敏原APT檢測結果與AD 患者血清sIgE水平有相關性，也說明sIgE可能參與了食物誘發(fā)的遲發(fā)反應。

關于APT用于診斷食物過敏的價值，目前不同的研究結果仍有一些差異[13]，對于最常見的兩種食物雞蛋白和牛奶，APT診斷的敏感性為5%～84%，特異性為82%～100%，陽性預測值為30%～100%，造成這種差異的原因可能有以下幾點：①APT試劑沒有標準化，選擇新鮮食物或商業(yè)化的浸出液，可能會造成結果不同；②不同研究選擇的人群不同，例如在以胃腸道癥狀為主的食物過敏患者中，APT診斷價值似乎更高[14]；③研究人群的年齡也會影響結果，兒童食物過敏的患病率更高。另有一些研究發(fā)現(xiàn)在診斷食物過敏時，聯(lián)合SPT、sIgE和APT檢測，可以提高診斷的敏感度，減少實施食物口服激發(fā)試驗[15,16]。

大多數(shù)研究提示在重度AD患兒中，食物過敏的發(fā)生率更高。筆者對各種食物過敏原APT陽性率與疾病嚴重度的相關性分析發(fā)現(xiàn)雞蛋白APT陽性結果與SCORAD有相關性，其他食物過敏原APT結果與疾病嚴重度無顯著相關性。

本研究存在一定的局限性，由于選擇了門診患者進行食物過敏的診斷，沒有進行口服激發(fā)試驗，因此無法對APT試驗的敏感性和特異性進行評估。另外，在進行APT結果判讀時，目前還無法完全排除食物本身引起的刺激反應對陽性結果的影響，這還需要今后改進試驗方法，以提高APT診斷的準確性。

綜上所述，本研究在AD患者中進行了食物過敏原的APT，發(fā)現(xiàn)5種常見食物過敏原APT陽性率均高于目前臨床常用的SPT和sIgE，在兒童患者中食物過敏原APT陽性率高于成人患者。結合國內(nèi)外其他研究的結果，對于一些臨床高度懷疑食物過敏的AD患兒，SPT和sIgE陰性，而又不便進行口服激發(fā)試驗時，食物過敏原APT可作為一種輔助診斷的方法。