胡乃光

(河南能源鶴煤公司總院手術室麻醉科，河南 鶴壁 458000)

分娩疼痛是臨產(chǎn)前子宮收縮所引起的正常生理現(xiàn)象，會造成一定程度的不良應激反應，對順利分娩造成一定的影響[1]。近年來，無痛分娩成為產(chǎn)科和麻醉科關注的重點，分娩鎮(zhèn)痛隨之廣泛應用于產(chǎn)科實踐，取得較好的效果。不過，不同的麻醉藥物或組合方法對鎮(zhèn)痛效果有著一定的差異，如何選擇最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方法也是臨床研究的重要方面[2]。本研究對鹽酸羅哌卡因聯(lián)合羥考酮用于分娩鎮(zhèn)痛進行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

納入標準：1)產(chǎn)檢顯示總體狀況良好；2)B超檢查顯示胎位正常，均為單胎初產(chǎn)；3)無難產(chǎn)指征；4)無硬膜外穿刺禁忌；5)患者及家屬均知情同意并簽字。排除標準：1)硬膜外穿刺禁忌征；2)局部麻醉藥物過敏者；4)產(chǎn)科異常者(宮縮乏力或異常、骨盆異常、頭盆不對稱等)。

1.2 一般資料

選取2016年1月至2017年3月河南能源鶴煤公司總院收治的足月妊娠孕婦80例，ASA Ⅰ—Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為2組：試驗組40例，年齡23～32歲，平均(26.3±2.2)歲；孕周14～26周，平均(23.4±3.2)周；體質(zhì)量62～74 kg，平均(68.5±2.7)kg。對照組40例，年齡22～30歲，平均(25.7±2.6)歲；孕周15～26周，平均(22.3±3.1)周；體質(zhì)量62～74 kg，平均(68.5±2.7)kg。2組年齡、孕周、體質(zhì)量等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

2組孕產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程活躍期后，立即開放靜脈通道，吸氧，并接入多功能監(jiān)護儀監(jiān)測動脈壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標。2組均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組給予0.1%鹽酸羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，批號：H20153781)+0.2 μg·mL-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：H20054256)，負荷劑量5 mL，維持劑量5～7 mL·h-1，單次給藥量3～4 mL；試驗組給予75 mg鹽酸羅哌卡因+10 mg羥考酮(北京華素制藥股份有限公司，批號：H20090214)+75 mg生理鹽水稀釋后接入自控鎮(zhèn)痛泵，維持劑量8 mL·h-1，負荷劑量8 mL，單次給藥量3～5 mL。2組鎖定時間均為30 min。

1.4 觀察指標

比較2組的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)痛起效時間與產(chǎn)程時間，觀察2組不良反應發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效果采用VAS評分標準評價：0分為無疼痛，僅有輕微不適感；1～3分為輕微疼痛，尚可忍受，能維持安靜狀態(tài)；4～6分為疼痛比較明顯，仍可忍受；7～10分為劇痛難忍，坐臥不安，冒汗。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評分標準評價：2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 VAS評分比較

2組拔管后2 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，拔管后4、8 h試驗組VAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組拔管后不同時段VAS評分比較分

2.2 Ramsay評分比較

2組鎮(zhèn)痛后Ramsay評分均處于總體下降趨勢；但拔管后5 min、拔管后30 min試驗組Ramsay評分更趨于穩(wěn)定，對照組波動幅度較大，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時段Ramsay評分比較分

2.3 鎮(zhèn)痛起效時間及產(chǎn)程時間比較

試驗組鎮(zhèn)痛起效時間及第一、二產(chǎn)程時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組鎮(zhèn)痛起效時間及產(chǎn)程時間比較

2.4 不良反應比較

試驗組發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，不良反應發(fā)生率為5.0%；對照組發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，不良反應發(fā)生率為7.5%。2組不良反應發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

分娩疼痛是伴隨自然分娩而來的正常生理現(xiàn)象，由于分娩時宮頸擴張刺激盆壁神經(jīng)、子宮血管明顯收縮、腹部肌肉張力增大等生理反應，必然會造成產(chǎn)婦精神緊張、煩躁、焦慮等不良情緒，繼而表現(xiàn)出心跳加速、血壓升高、心臟負荷加大等，若控制不好會造成宮縮乏力、產(chǎn)程延長、宮內(nèi)窘迫等，也會因產(chǎn)婦低氧血癥、代謝性酸中毒等影響胎兒發(fā)育[3]。近年來，隨著分娩理念的轉(zhuǎn)變，無痛分娩也成為婦產(chǎn)科一種全新的護理理念，雖然目前沒有一種絕對滿意、安全的鎮(zhèn)痛方法和藥物，然而相對理想的分娩鎮(zhèn)痛應至少具備以下條件：1)見效快，能滿足全產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛要求；2)對母嬰干擾??；3)不引起神經(jīng)阻滯，對子宮收縮不形成干擾；4)能維持產(chǎn)婦清醒狀態(tài)，能夠參與到分娩過程中。

單就鎮(zhèn)痛藥物而言，丙泊酚、舒芬太尼等因具有起效快、排出快、無藥物蓄積等優(yōu)點而成臨床首選的麻醉藥物，不過總體而言鎮(zhèn)痛作用似乎不甚理想，產(chǎn)生的副作用對于產(chǎn)科而言也需要審慎對待[4]。此外，舒芬太尼劑量問題不好把握，增加劑量可能誘發(fā)呼吸抑制風險，從而影響到血流動力學穩(wěn)定，對孕產(chǎn)婦正常分娩不利。鹽酸羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥，具有良好的抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道作用，當?shù)蜐舛扔材ね饨o藥時可產(chǎn)生感覺-運動分離阻滯的效果，阻斷神經(jīng)傳導與興奮，這樣產(chǎn)婦可維持自主規(guī)律性宮縮，主動參與到分娩進程中去[5]。

鑒于舒芬太尼存在的用藥安全性問題，對于產(chǎn)婦而言需要謹慎考慮。羥考酮屬于阿片類衍生物，是目前唯一的阿片μ、k雙受體激動劑，其與μ受體親和力并不高，起效時間2～3 min，半衰期3.5 h左右，具有較強的鎮(zhèn)痛效果。其鎮(zhèn)痛效能與嗎啡相當，與芬太尼量效比為1:100。由于k受體興奮可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與μ受體親和力弱，因此既能對內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生抑制，而且不會引起組胺釋放和心動過速，不抑制交感神經(jīng)。從給藥方式上看，羥考酮靜脈給藥起效更快，2～3 min即可減小，1 h后腦脊液濃度便會達到血漿濃度的3倍左右。近來研究還發(fā)現(xiàn)，羥考酮應用于分娩鎮(zhèn)痛后，對藥代動力學分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分布容積較芬太尼更低，清除率則更高。本研究結果表明，羥考酮聯(lián)合羅哌卡因后鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼(P<0.05)，且產(chǎn)程時間明顯縮短，提示羥考酮對宮縮有

積極影響。此外，不良反應方面試驗組顯著低于對照組(P<0.05)，表明羅哌卡因聯(lián)合羥考酮用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛是安全的，有利于母嬰安全。