鄒漳峰，許文生

(龍海市第一醫(yī)院外二科，福建 龍海 363100)

跟骨骨折是常見(jiàn)的骨折類型，約占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，由于跟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜、軟組織少，傷后康復(fù)狀況不佳，20%～30%患者存在不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。閉合復(fù)位術(shù)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折兩大基本術(shù)式，前者具有創(chuàng)傷性小、失血量小、骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)。但有學(xué)者指出，閉合復(fù)位術(shù)僅在X線下查看復(fù)骨斷端，易存在復(fù)位不良、復(fù)位丟失等狀況，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)于肉眼直視下進(jìn)行復(fù)位，雖然創(chuàng)口大，出血多，但利于恢復(fù)解剖形態(tài)，與跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行匹配，避免手術(shù)[3]。本研究選取120例跟骨骨折患者分組對(duì)比，分析切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療中期隨訪結(jié)果，為臨床選擇合理手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2016年2月龍海市第一醫(yī)院120例跟骨骨折患者，按術(shù)式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組男32例，女28例；年齡24～63歲，平均(41.14±8.07)歲；致傷原因：交通事故43例，墜傷10例，砸傷7例；Sanders分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡23～63歲，平均(40.76±7.82)歲；致傷原因：交通事故42例，墜傷11例，砸傷7例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。2組性別、年齡、致傷原因、Sanders分型相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、臨床檢查確診為跟骨骨折；均知情并同意參與本研究。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱骨損傷、臟器損傷者；凝血功能?chē)?yán)重障礙者；免疫功能缺陷者；合并嚴(yán)重感染病者。

1.3 治療方法

1)對(duì)照組采用閉合復(fù)位術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，大腿套用充氣止血帶，C臂X線機(jī)輔助下查看骨折狀況，擬定克氏針進(jìn)點(diǎn)、撬撥點(diǎn)，通常第1根克氏針于跟骨結(jié)節(jié)上緣進(jìn)入，至下關(guān)節(jié)面下部骨折處，第2根于跟骨內(nèi)側(cè)面進(jìn)入，橫穿過(guò)外側(cè)。使用第1根克氏針撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler角)。第2根克氏針向下方牽引，手動(dòng)復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)，恢復(fù)跟骨寬度、長(zhǎng)度。透視再次確認(rèn)復(fù)位效果，由跟骨結(jié)節(jié)外進(jìn)入≥2根克氏針固定(朝向跟骨前突方向穿過(guò)骨折線，至跟骰關(guān)節(jié))。再次使用X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況，滿意后沿克氏針置入合適螺釘，包扎創(chuàng)口，石膏制動(dòng)。

2)觀察組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，大腿套用充氣止血帶，于合適位置作“L”形切口，切口垂直方向始于腓骨尖端的近端、跟腱前方；水平方向始于跟骨外動(dòng)脈供血處皮膚淤紫部位遠(yuǎn)端，至第五跖骨的基底部，兩方向切口于足跟部較差，形成略弧形直角。全層切開(kāi)皮瓣，于距骨、外踝固定克氏針，使用該克氏針牽引暴露術(shù)野，據(jù)骨折狀況掀開(kāi)外側(cè)壁，復(fù)位骨斷端，克氏針暫行固定，透視查看復(fù)位效果，滿意后安裝外側(cè)跟骨螺釘、鋼板，沖洗切口，置放1根引流管，常規(guī)關(guān)閉、包扎創(chuàng)口。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1)比較2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、失血量)、康復(fù)狀況(住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)。

2)隨訪18個(gè)月后比較手術(shù)優(yōu)良率，按足功能評(píng)分[4]判斷：評(píng)分>90分為優(yōu)；評(píng)分75～90分為良；評(píng)分61～74分為可；評(píng)分≤60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3)隨訪18個(gè)月后比較2組跟骨交叉角(Gissane角)、B?hler角、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分。

4)比較2組并發(fā)癥(足跟疼痛、切口感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)受損)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況、康復(fù)狀況比較

2組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，失血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 2組手術(shù)優(yōu)良率比較

隨訪18個(gè)月，無(wú)病例脫落。末次隨訪觀察組手術(shù)優(yōu)良率為86.67%，高于對(duì)照組的68.33%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組手術(shù)情況、康復(fù)狀況比較

表2 2組手術(shù)優(yōu)良率比較

2.3 2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評(píng)分比較

末次隨訪2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，高于對(duì)照組的6.67%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 2組Gissane角、B?hler角、AOFAS評(píng)分比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

治療跟骨骨折以恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，使跟骰關(guān)節(jié)、跟距重獲匹配為治療目的，其關(guān)鍵在于最大限度平整復(fù)原關(guān)節(jié)面，達(dá)到復(fù)位與固定效果[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，失血量、并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.01)；說(shuō)明閉合復(fù)位確實(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，提高患者耐受性，這與多項(xiàng)研究[6-8]結(jié)果相符。究其原因，跟骨骨外側(cè)軟組織較少，皮膚及軟組織血運(yùn)能力較差，切開(kāi)復(fù)位創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生感染、皮膚壞死、愈合不良等并發(fā)癥。李洪帥等[9]研究顯示，外側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，并發(fā)癥發(fā)生率較閉合復(fù)位高出10%以上，且切口愈合不良發(fā)生率為8%～25%。因此有學(xué)者提議選用閉合復(fù)位治療跟骨骨折。

但閉合復(fù)位治療跟骨骨折，會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重缺損，存在植骨需求，有研究指出，植骨可能阻礙關(guān)節(jié)復(fù)位，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不佳[10-11]。但若不采取植骨填充，術(shù)后易出現(xiàn)固定不佳，出現(xiàn)骨斷端移位等，導(dǎo)致血腫，進(jìn)而致使軟組織愈合不良[12]。有研究[13]顯示，跟骨骨折后可進(jìn)行植骨填充，但以自體髂骨瓣為佳，可一定程度減少感染等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，2組骨折愈合時(shí)間及末次隨訪Gissane角、B?hler角、AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組隨訪18個(gè)月后手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)跟骨骨折患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，中期恢復(fù)狀況良好，可提高手術(shù)優(yōu)良率，據(jù)跟骨骨折手術(shù)治療目的而言，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定更能滿足臨床需求。但進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位術(shù)時(shí)應(yīng)注意：傷后即刻手術(shù)可減輕術(shù)后腫脹，加快創(chuàng)口愈合，但應(yīng)做足皮膚準(zhǔn)備，避免創(chuàng)口感染。一般認(rèn)為腫脹減退、瘢痕未形成時(shí)是理想手術(shù)時(shí)間；可采取制動(dòng)、冰敷、消腫藥物等手段緩解局部腫脹；若已存在張力性水皰，手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲[14]。

綜上所述，跟骨骨折患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，中期恢復(fù)狀況良好，可提高手術(shù)優(yōu)良率。