何 燊，高見(jiàn)枝，廖土明，關(guān)剛強(qiáng)

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528200)

尿路結(jié)石是泌尿科臨床上的多發(fā)病，其是對(duì)機(jī)體泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)結(jié)石病變的統(tǒng)稱，其中又以腎、輸尿管結(jié)石等上尿路結(jié)石較為常見(jiàn)[1]，對(duì)廣大患者的日常生活、工作造成了嚴(yán)重的影響。據(jù)報(bào)道[2]，近年來(lái)上尿路結(jié)石患者的發(fā)病率及檢出率均處于逐年上升趨勢(shì)。目前臨床對(duì)尿路結(jié)石主要采用手術(shù)方案治療，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在臨床上獲得了較廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)臨床上采用的開(kāi)放手術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行比較可見(jiàn)，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，且效果已獲相關(guān)臨床實(shí)踐證實(shí)[3-5]。為了探索經(jīng)皮腎鏡下的合理手術(shù)方案，筆者對(duì)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年6月至2017年5月收治的100例腎輸尿管上段結(jié)石患者，分別施行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，現(xiàn)對(duì)二者的手術(shù)情況及療效進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年6月至2017年5月本院收治的腎輸尿管上段結(jié)石患者100例，按雙盲法將患者隨機(jī)分成2組：A組50例，男29例，女21例；年齡30～53歲，平均(43.18±7.36)歲；病程28 d～13年，平均(6.26±2.39)年；其中腎結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石6例，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石29例。B組50例，男32例，女18例；年齡32～54歲，平均(43.62±9.34)歲；病程30 d～14年，平均(6.51±2.29)年；其中腎結(jié)石16例，輸尿管上段結(jié)石7例，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石27例。2組的性別、年齡、病程及病情等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)腹部超聲檢查明確診斷；2)年齡>18歲；3)結(jié)石均處于腎輸尿管上段，且屬于復(fù)雜性結(jié)石；4)均滿足相關(guān)治療指征；5)輸尿管與腎盂交界位置結(jié)石；6)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心、腦、肝及腎等器官性疾病者；2)合并精神障礙或疾病者；3)合并嚴(yán)重糖尿病及高血壓者；4)合并凝血功能異常者；5)伴嚴(yán)重肥胖，不能有效構(gòu)建皮、腎通道者。

1.3 治療方法

2組患者手術(shù)前、手術(shù)時(shí)及術(shù)畢后均按照其感染情況與藥敏檢查結(jié)果選取合理抗生素行抗感染處理。1)行輸尿管置管處理：選截石體位，常規(guī)對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒。行全身麻醉，麻醉滿意后通過(guò)尿道膀胱鏡下擬行插管至患側(cè)輸尿管，給予生理鹽水通過(guò)輸尿管導(dǎo)管滴注到腎盂，以構(gòu)成人工腎積水。2)構(gòu)建經(jīng)皮腎通道：選俯臥體位，將腰部墊高，以B超探頭掃描腎區(qū)，在第11肋間或12肋緣下腋后線和肩胛線范圍中選取適當(dāng)目標(biāo)開(kāi)展腎盞穿刺。給予17.5G穿刺針穿刺至腎中上盞，或者直接穿刺結(jié)石處腎竇最薄弱處。以輸液器把輸尿管導(dǎo)管連接上生理鹽水，從而建立經(jīng)皮腎通道。然后以腎筋膜擴(kuò)張器將其擴(kuò)張到F21，套管外滑行給予F20腎鏡鞘放入。

A組行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。順著腎鏡鞘朝腎集合系統(tǒng)給予8.0F/9.8F輸尿管硬鏡放入，以灌注泵進(jìn)行連續(xù)沖洗，從而確保術(shù)野的清晰。選擇50 W(1.5 J×25 Hz)550 μm光纖鈥激光擊碎結(jié)石。以取石鉗將碎石取出，或者以逆行導(dǎo)管及灌注泵的高壓水流將碎石沖出。如果屬于多發(fā)結(jié)石或鹿角型結(jié)石，按照結(jié)石狀況建立第2通道或第3通道。如果屬于輸尿管上段結(jié)石，可經(jīng)腎盂漏斗部把PEEL-AWAYq鞘推入，給予輸尿管鏡通過(guò)腎盂送到輸尿管中，視野下發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，以鈥激光擊碎結(jié)石并取出。本組患者有6例伴腎盂輸尿管連接處狹窄，取出結(jié)石后開(kāi)展鈥激光全層切開(kāi)，給予F5雙J管放入。剩余患者取盡結(jié)石后常規(guī)給予F5雙J管與16F腎造瘺管放置。

B組行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療。選擇EMSⅣ型氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石處理，將氣壓彈道脈沖頻率設(shè)置為9～13 Hz，能量輸出85%。碎石完畢后通過(guò)灌注泵和異物鉗對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除。手術(shù)完畢前復(fù)查患者腎盞、腎盂，再次清除患者的剩余結(jié)石。明確結(jié)石清理干凈后通過(guò)尿道拔除輸尿管，且給予F5雙J管經(jīng)順行放入。明確雙J管遠(yuǎn)端至膀胱位置后，給予16F腎造瘺管放入對(duì)尿液進(jìn)行引流。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、碎石取石時(shí)間、術(shù)中出血量、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間、住院時(shí)間及一期碎石成功率。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察2組患者術(shù)后腎積水消失率與術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一期碎石情況比較

B組一期碎石成功45例，一期碎石成功率為90.0%；A組一期碎石成功43例，一期碎石成功率為86.0%，2組一期碎石成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組手術(shù)時(shí)間、碎石取石時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間及住院時(shí)間均較A組顯著縮短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 預(yù)后情況比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，B組腎積水消失45例，腎積水消失率為90.0%；復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為8.0%。A組腎積水消失44例，腎積水消失率為88.0%；復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為10.0%。2組腎積水消失率、復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，主要包括腎結(jié)石、輸尿管上端結(jié)石等類(lèi)型，患者癥狀包括腰腹部疼痛、尿急、尿頻等[6-7]。隨著近年來(lái)人們飲食生活習(xí)慣的不斷變化與生活壓力的逐漸增大，腎輸尿管上端結(jié)石患者的發(fā)病例數(shù)也在逐漸增加，嚴(yán)重影響了廣大患者的生活質(zhì)量。

臨床治療腎輸尿管上端結(jié)石的措施較多，包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[8-9]。隨著近年來(lái)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，其為上尿路患者的手術(shù)方案提供了新的途徑，給術(shù)者創(chuàng)造了至結(jié)石所在腎盞最短的距離[10]。鈥激光碎石機(jī)的發(fā)明，明顯擴(kuò)展了經(jīng)皮腎鏡逆行入路于上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用，但其對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)水平要求較高，且患者的術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較緩。而氣壓彈道碎石術(shù)可有效確保在短期內(nèi)迅速進(jìn)行結(jié)石粉碎，有效提高患者的結(jié)石清除效果，降低手術(shù)及結(jié)石對(duì)患者身體的創(chuàng)傷，故可有效促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)[11-12]。故隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值獲得了廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。

本研究對(duì)100例腎輸尿管上端結(jié)石患者分別施行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，結(jié)果顯示，2組的一期碎石成功率及術(shù)后腎積水消失率、復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式的碎石效果與預(yù)后情況相當(dāng)。但B組的手術(shù)時(shí)間、碎石取石時(shí)間、尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間及住院時(shí)間與A組相比均顯著更短(P<0.05)，可見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的操作相對(duì)更為簡(jiǎn)便，更有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，與相關(guān)報(bào)道[13-14]基本一致。

綜上所述，針對(duì)腎輸尿管上段結(jié)石患者施行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療的臨床價(jià)值較經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)更為顯著，值得借鑒。