胡 雪，顧 慶，陸大江，李保國，賈維娜，葛 軍

(1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200438； 2.上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院，上海 200438；3.上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093)

隨著我國經(jīng)濟實力和人們的生活水平的改變，糖尿病發(fā)病率明顯增加。有研究[1]顯示我國18歲及以上成人糖尿病患病率已高達(dá)10.9%，糖尿病前期率為35.7%。糖尿病前期是指血糖介于正常和糖尿病之間的狀態(tài)，是通往糖尿病的必經(jīng)之路[2]。糖尿病前期雖無典型癥狀，但其對心血管的影響已經(jīng)開始并可以顯著增加全因死亡率[3-4]。因此，延緩或減少糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病以及對其心血管危險因素及早管理有著重要意義。本課題組與營養(yǎng)、運動等學(xué)科的專家合作，比較不同比例碳水化合物飲食配合北歐式行走對糖尿病前期人群心血管危險因素的影響，旨在尋找簡便易行、行之有效且依從性高的飲食和運動干預(yù)方法，從而減少糖尿病前期人群可能發(fā)生的心血管事件。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2015年6月至2017年6月在上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科或體檢中心就診或體檢的糖尿病前期人群中篩選出140例作為研究對象，男75例，女65例，平均年齡(51.1±5.6)歲，按隨機數(shù)字表法分為中碳水化合物飲食(MCh)組、低碳水化合物飲食(LCh)組、中碳水化合物飲食+運動(MCh+AEx)組以及低碳水化合物飲食+運動(LCh+AEx)組，每組35例。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)、

入組標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～70歲；2)符合美國糖尿病學(xué)會(ADA)2017年糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)即口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)試驗空腹血糖(FPG)5.6～6.9 mmol·L-1，或(和)餐后2 h血糖(2 hPG)7.8～11.0 mmol·L-1[5]；3)合并高血壓、血脂異常者，降壓藥及調(diào)脂藥使用穩(wěn)定6個月，研究期間未調(diào)整藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并多囊卵巢綜合征、甲亢、自身免疫性等其他疾??；2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)依從性差者；5)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病影響活動者。

1.3 干預(yù)方法

MCh組采用中碳水化合物飲食，LCh組采用低碳水化合物飲食，MCh+AEx組采用中碳水化合物飲食+運動干預(yù)，LCh+AEx組采用低碳水化合物飲食+運動干預(yù)。

1.3.1 運動干預(yù)

為了保證受試者運動為有效的中等強度的有氧運動且容易堅持，本課題組在上海體育學(xué)院專家的指導(dǎo)下，采用北歐式行走方式作為運動干預(yù)的方法。北歐式行走即利用手杖行走，以便運動者增大步幅，加快步速[6]。運動強度為其個人最大攝氧量的60%～75%，運動頻率為每周3～5次，每次40～60 min。指導(dǎo)受試者下載手機運動APP，以便對運動頻率和時間進(jìn)行管理。

1.3.2 飲食干預(yù)

收集受試者的飲食習(xí)慣及工作強度等信息，由營養(yǎng)專家設(shè)計飲食方案并制定食譜。中碳水化合物飲食指碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量分別占飲食總熱量的60%、15%和25%(蔗糖的攝入量<10%，飽和脂肪酸<7%，單不飽和脂肪酸約10%～20%，多不飽和脂肪酸<10%)；低碳水化合物飲食指碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的含量分別占飲食總熱量的40%、20%和40%(糖的攝入量<5%，飽和脂肪酸約10%，單不飽和脂肪酸約15%～20%，多不飽和脂肪酸約10%)。分發(fā)廚房電子稱、食譜及飲食管理手冊，要求受試者盡量按照食譜安排日常飲食并記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)第0、3、6個月進(jìn)行OGTT試驗并檢測血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)及血壓(SBP、DBP)、體質(zhì)量、腰圍等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同隨訪時間比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病前期患者一般情況比較

受試者中能夠順利完成6個月臨床試驗者，MCh組31例、MCh+AEx組28例、LCh組29例、LCh+AEx組27例，3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后MCh組的BMI無顯著下降，而MCh+AEx組、LCh組和LCh+AEx組的BMI則顯著下降；干預(yù)6個月后4組的BMI均有下降。干預(yù)3個月后4組患者腰圍均無明顯下降，干預(yù)6個月后4組腰圍均出現(xiàn)明顯下降，以LCh+AEx組下降最為明顯。干預(yù)3個月后MCh組的SBP和DBP以及MCh+AEx組的DBP無顯著下降，而MCh+AEx組、LCh組和LCh+AEx組的SBP以及LCh組和LCh+AEx組的DBP則顯著下降；干預(yù)6個月后除MCh組的DBP無顯著下降外，其余SBP和DBP均有顯著下降。干預(yù)3個月后除LCh+AEx組UA明顯下降外，其他組均無顯著下降；干預(yù)6個月后4組UA水平均出現(xiàn)明顯下降。詳見表1。

表1 4組糖尿病前期人群干預(yù)前后一般情況及血UA的比較

2.2 糖尿病前期患者糖脂代謝指標(biāo)的組內(nèi)比較

糖代謝方面，干預(yù)3個月和6個月后，4組的FPG、2 hPG、HOMA-IR以及HbA1c均明顯下降。脂代謝方面，干預(yù)3個月后MCh組的TC未明顯下降，而其他3組均明顯下降；干預(yù)6個月后MCh組和LCh組的TC均未明顯下降，其他2組則明顯下降；干預(yù)3個月后只有LCh+AEx組的TG顯著下降，干預(yù)6個月后4組的TG均明顯下降；干預(yù)3個月和6個月后MCh組的HDL-C和LDL-C均沒有顯著改善，而其他3組的HDL-C和LDL-C均明顯改善。見表2。

2.3 4組糖尿病前期患者心血管危險因素的組間比較

對4組同一時間段相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行方差分析：干預(yù)6個月后MCh組和LCh+AEx組的腰圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)；MCh組和MCh+AEx組、MCh組和LCh組、MCh組和LCh+AEx組的DBP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；MCh組和MCh+AEx組、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的TC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,P=0.026,P=0.008,P=0.026);LCh組和LCh+AEx組的TG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)；MCh組和LCh組、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的HDL-C比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)；MCh組和LCh、MCh組和LCh+AEx組、MCh+AEx組和LCh組、MCh+AEx組和LCh+AEx組的LDL-C比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。

表2 4組糖尿病前期人群干預(yù)前后糖脂代謝指標(biāo)的比較

3 討論

龐大的糖尿病前期人群組成了一支強大的糖尿病“后備軍”，以年轉(zhuǎn)化率為5%～10%的速度進(jìn)展為糖尿病[7]。因此，對糖尿病前期人群的盡早干預(yù)，可以延緩其進(jìn)展為糖尿病階段。盡管2017年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南中也提出二甲雙胍或者阿卡波糖可以延緩糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病[8]，但包括我國最著名的“大慶研究”在內(nèi)的多項研究均提示生活方式干預(yù)依然是有效且成本最低、不良反應(yīng)最小的方法[9-10]。飲食干預(yù)是慢性代謝性疾病治療的基礎(chǔ)，在糖尿病的預(yù)防與管理中更是如此。飲食中三大營養(yǎng)素的比例在糖尿病管理中的作用一直是大家關(guān)注的問題。在糖尿病前期的生活方式干預(yù)研究中多是將飲食和運動干預(yù)結(jié)合起來[11-12]，單獨觀察飲食干預(yù)效果的研究并不多。我國著名的“大慶研究”則單獨對飲食干預(yù)效果進(jìn)行了觀察[9]，其飲食干預(yù)將碳水化合物比例控制在55%～65%，發(fā)現(xiàn)單獨飲食干預(yù)可以將糖尿病風(fēng)險降低33%，但體質(zhì)量增加了0.9 kg。本研究中MCh的碳水化合物比例為60%左右，與“大慶研究”[9]中碳水化合物比例類似。盡管MCh對糖代謝改善明顯，但干預(yù)3個月后對血壓、BMI及腰圍的作用不明顯；MCh在干預(yù)3個月和6個月后對血脂改善亦不明顯。LCh對BMI的作用與MCh類似，但對血壓、腰圍作用明顯，對血脂改善稍優(yōu)于MCh。由此可見單純的MCh干預(yù)對糖尿病前期人群的BMI、腰圍及血脂的改善作用有限。

各項糖尿病防治指南均對運動的種類、強度和時間有所規(guī)定。由于我國“健身房”文化不夠普及，阻抗運動開展相對較少，步行仍是目前大眾最為常用、成本最低、群眾基礎(chǔ)最為牢固的一種有氧運動方式。但要達(dá)到指南規(guī)定的運動強度，步行時的步幅和頻率均有很高的要求。為了保證運動干預(yù)的有效性，本研究采用北歐式行走作為運動干預(yù)方式。北歐式行走在保證運動強度的前提下并沒有增加控制運動的復(fù)雜度和更多下肢肌群的協(xié)調(diào)性[13]。所以北歐式行走不僅適用于普通人群，還適用于骨關(guān)節(jié)炎患者以及患有心血管疾病的患者[14-15]。

在本研究中，LCh和MCh配合北歐式行走后不僅糖代謝改善更為明顯，BMI、腰圍及血脂的改善也比較明顯。因此，飲食干預(yù)配合北歐式行走對于改善糖尿病前期人群心血管危險因素的作用強于單純的飲食干預(yù)。

因為我國傳統(tǒng)膳食結(jié)構(gòu)中碳水化合物的比例較高，故LCh對多數(shù)人群來說較難接受，所以本研究中LCh組和LCh+AEx組中受試者脫落比例也相對較高。由于我國膳食結(jié)構(gòu)的變遷[16]，碳水化合物占總熱量的比值也逐漸降低。因此本研究MCh中60%左右的碳水化合物比例對于多數(shù)人群來說已經(jīng)比較容易接受，依從性也較好。盡管MCh單獨干預(yù)獲得的心血管益處有限，但配合有效的運動干預(yù)后便可以平衡依從性和干預(yù)效果。

總之，MCh與LCh配合北歐式行走的干預(yù)方式對糖尿病前期人群的心血管危險因素均有明顯的改善作用。但在干預(yù)的過程中考慮到依從性的因素，則MCh更具優(yōu)勢。所以MCh配合北歐式行走的干預(yù)方式可以在糖尿病前期人群中推廣，從而降低其心血管事件的風(fēng)險以及延緩其進(jìn)展為糖尿病階段。