鄒振清，夏淑文，鄒 萍，黃樹才

(樂(lè)安縣人民醫(yī)院骨科，江西 樂(lè)安 344300)

脛骨下段骨折是臨床中常見的長(zhǎng)骨干骨折，局部軟組織覆蓋少,骨折端血運(yùn)差,處理不當(dāng),易出現(xiàn)切口感染,皮膚壞死,骨折端延遲愈合甚至不愈合[1-2]。目前髓內(nèi)釘內(nèi)固定在治療脛骨下段骨折具有堅(jiān)強(qiáng)固定、患肢早期功能鍛煉優(yōu)勢(shì)[3]。本研究回顧性比較分析自2010年4月至2014年3月采用小切口復(fù)位磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘和普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折67例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有脛骨骨折位于脛骨下段。2)脛骨開放性骨折為Gustilo分型[4]Ⅰ、Ⅱ型，不包括Ⅲ型開放性骨折。3)脛骨骨骺已閉合，年齡在18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)脛骨開放性骨折為Gustilo分型Ⅲ型。2)同側(cè)肢體屈髖屈膝活動(dòng)受限。3)病理性骨折。本研究病例共67例，男40例，女27例；年齡20～71歲，平均37.5歲。閉合骨折55例；開放性骨折(Gustilo分型)12例，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均4.5 d。將67例分為2組：導(dǎo)航組和普通組。導(dǎo)航組37例，男22例，女15例；年齡22～71歲，平均39.1歲；骨折按AO分型：A型16例，B型13例，C型8例；致傷原因：跌倒摔傷18例，車禍傷10例，高處墜落傷5例，砸傷4例。普通組30例，男18例，女12例；年齡20～68歲，平均36.1歲；骨折按AO分型：A型13例，B型12例，C型5例；致傷原因：跌倒摔傷12例，車禍傷9例，高處墜落傷4例，砸傷5例。2組手術(shù)部位相似，骨折分型相似，具有可比性。

入院后完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前攝脛腓骨全長(zhǎng)X線，并行石膏托外固定或跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：依據(jù)軟組織情況而定，待局部皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)器械

磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由山東維紡市三維骨科醫(yī)療器械研究所提供，包括磁力導(dǎo)航探測(cè)器、帶磁塊探針、髓內(nèi)釘、定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器等。傳統(tǒng)帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由蘇州康力骨科器械有限公司提供。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。導(dǎo)航組：術(shù)前根據(jù)DR片選擇合適長(zhǎng)度、直徑的帶鎖髓內(nèi)釘。將已消毒的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)主釘和定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝好，把帶磁塊的探針插入髓內(nèi)釘內(nèi)，用卡口器固定在近端瞄準(zhǔn)器上。使磁塊與帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第二孔對(duì)應(yīng)，調(diào)節(jié)定位桿，使瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端孔與主釘遠(yuǎn)端釘孔成一直線，確定并記錄指針的刻度，卸下定位桿，帶鎖釘備用。以脛骨下段骨折端為中心，取小腿前外側(cè)縱形小切口，顯露出骨折端，助手牽引并復(fù)位骨折，見骨折端位置良好，用復(fù)位鉗維持骨折位置；屈髖、屈膝患肢，于髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)間切開髕韌帶，以脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡頂點(diǎn)作為髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針后依次擴(kuò)髓，將主釘旋入式進(jìn)入髓腔并通過(guò)骨折端，C型臂X線機(jī)透視骨折端及主釘位置良好；安裝定位桿，裝好探測(cè)器及遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向套筒，調(diào)整定位桿上微調(diào)螺絲，指針調(diào)到記錄指針的刻度，然后鉆通主釘遠(yuǎn)端第一孔，并做四碰試驗(yàn)，確保遠(yuǎn)端二枚鎖釘穿過(guò)主釘。利用近端瞄準(zhǔn)器鎖近端二枚鎖釘，擰入尾釘。普通組：先固定壓桿和連接桿，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位，依次鎖定遠(yuǎn)端二枚鎖釘，然后鎖定近端二枚鎖釘，然后擰入尾釘，C型臂X線機(jī)透視骨折端及主釘位置良好。

1.4 術(shù)后處理

在術(shù)前30 min和術(shù)后24 h應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防感染，開放性骨折視損傷情況和術(shù)后感染指標(biāo)決定抗生素使用時(shí)間。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患肢行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后14 d扶拐不負(fù)重行走，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐漸負(fù)重下地活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括：切口感染、皮膚壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂及關(guān)節(jié)功能障礙等。末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[5]、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

67例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月，平均16.8個(gè)月(圖1—2)。導(dǎo)航組在手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間方面優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組術(shù)后并發(fā)癥及末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2組均有1例出現(xiàn)脛前皮膚壞死，術(shù)后結(jié)痂，隨診12周觀察結(jié)痂自然脫落，結(jié)痂下為正常皮膚，未引發(fā)感染；導(dǎo)航組1例，普通組2例骨折不愈合，均二次手術(shù)植骨重新固定后骨折愈合；普通組1例骨折延遲骨折者觀察至術(shù)后11個(gè)月骨折愈合。

圖1 脛骨下段術(shù)前X線片 圖2 脛骨下段術(shù)后X線片

組別n手術(shù)時(shí)間(x±s)t/min遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間(x±s)t/min遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率/%術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間(x±s)t/d并發(fā)癥發(fā)生率/%膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分(x±s)/分踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分(x±s)/分導(dǎo)航組3780.4±11.56.8±2.193.342.7±3.45.591.5±2.892.6±2.4普通組30100.2±12.112.6±2.375.246.0±4.213.389.2±3.191.3±2.9t/χ28.8953.44612.3753.6713.1850.2570.166P0.0150.0360.0280.0160.0810.7440.768

3 討論

小腿前側(cè)皮下組織較薄，無(wú)肌肉包繞，脛骨可以在體表觸及，奠定了小切口微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)際操作基礎(chǔ)。小切口切開復(fù)位，對(duì)骨折端周圍軟組織創(chuàng)傷小，切開復(fù)位最大的優(yōu)點(diǎn)是可以直視下復(fù)位骨折斷端，使之盡可能解剖復(fù)位，有文獻(xiàn)[7]報(bào)道切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折畸形愈合少于10%，減少術(shù)中X線透視可能對(duì)醫(yī)生和患者造成放射性損傷。

20世紀(jì)40年代，髓內(nèi)釘系統(tǒng)就被用于治療脛骨干骨折，對(duì)骨折周圍軟組織挫傷小，最大程度保護(hù)骨折端血運(yùn)，可以減少脛骨骨折術(shù)后畸形愈合、骨不連、皮膚壞死等并發(fā)癥，促進(jìn)骨折斷端骨痂形成。帶鎖髓內(nèi)釘為中心固定符合生物學(xué)固定原理，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折就如管中管，借助于釘與骨界面的摩擦力可防止骨折彎曲、變形及抗旋轉(zhuǎn)，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉。普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折時(shí)，遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率并不高，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)試及C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)，耗費(fèi)一定的手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)切口感染機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道遠(yuǎn)端鎖定失敗率為8%～29.1%，普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折遠(yuǎn)端鎖釘失鎖和松動(dòng)的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，許多學(xué)者對(duì)普通帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)評(píng)價(jià)不高，主張采用傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)透視下徒手鎖釘技術(shù)。新技術(shù)如磁力導(dǎo)航已應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果。由山東維坊三維骨科醫(yī)療器械研制的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘通過(guò)磁場(chǎng)作用力定位，摒棄矢狀面定位裝置引起的誤差，磁力導(dǎo)航探測(cè)器靈敏度高，不會(huì)受髓內(nèi)釘變形、連接桿微動(dòng)的影響，只要安裝正確，操作過(guò)程中鎖釘主軸額狀面上無(wú)偏差一次鉆孔，遠(yuǎn)端鎖釘鎖定率將顯著提高。磁力導(dǎo)航通過(guò)磁場(chǎng)作用力，無(wú)輻射。通過(guò)臨床比較，由山東維坊三維骨科醫(yī)療器械研制的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘具有定位準(zhǔn)確、操作方便、遠(yuǎn)端鎖定成功率高的特點(diǎn)，結(jié)束了遠(yuǎn)端鎖釘困難的狀況。避免反復(fù)鉆孔，減少遠(yuǎn)端鎖釘退出、松動(dòng)，縮短手術(shù)時(shí)間及減少切口感染率[9]，利于患肢早期功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快。本研究導(dǎo)航組在手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間方面優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：1)熟悉磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)的規(guī)范操作，熟悉器械每個(gè)部分及其性能；2)術(shù)前在體外進(jìn)行一次安裝及調(diào)整，確保導(dǎo)航裝置準(zhǔn)確無(wú)誤；3)進(jìn)釘點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡頂點(diǎn)處，擴(kuò)髓時(shí)注意與脛骨嵴平行，要選擇直徑合適的髓內(nèi)釘，主釘直徑選擇應(yīng)比髓腔最狹窄部小一號(hào)，進(jìn)釘時(shí)，如果通過(guò)髓腔最狹窄部有一定阻力，可按旋進(jìn)-旋退-再旋進(jìn)的方式，經(jīng)過(guò)反復(fù)緩慢幾次旋入主釘；4)遠(yuǎn)端鎖釘切口時(shí)直到骨皮質(zhì)，允許套筒能小范圍無(wú)遮前后移動(dòng)，探測(cè)器緊貼骨皮質(zhì)，最大限度地增加磁力感應(yīng)；5)鉆第一孔時(shí)，指針調(diào)到術(shù)前記錄的刻度鉆透骨皮質(zhì),并做四碰試驗(yàn),確定遠(yuǎn)端鎖釘通過(guò)主釘?shù)竭_(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。

綜上所述，與普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方式相比，小切口復(fù)位磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折具有術(shù)中定位準(zhǔn)確、操作方便、遠(yuǎn)端鎖定成功率高、堅(jiān)強(qiáng)固定、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，符合生物固定原理，術(shù)后利于患肢早期功能鍛煉，恢復(fù)快。