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        小切口復(fù)位磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨下段骨折

        2018-07-27 11:36:28鄒振清夏淑文黃樹才
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2018年4期
        關(guān)鍵詞:主釘鎖釘磁力

        鄒振清,夏淑文,鄒 萍,黃樹才

        (樂(lè)安縣人民醫(yī)院骨科,江西 樂(lè)安 344300)

        脛骨下段骨折是臨床中常見的長(zhǎng)骨干骨折,局部軟組織覆蓋少,骨折端血運(yùn)差,處理不當(dāng),易出現(xiàn)切口感染,皮膚壞死,骨折端延遲愈合甚至不愈合[1-2]。目前髓內(nèi)釘內(nèi)固定在治療脛骨下段骨折具有堅(jiān)強(qiáng)固定、患肢早期功能鍛煉優(yōu)勢(shì)[3]。本研究回顧性比較分析自2010年4月至2014年3月采用小切口復(fù)位磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘和普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折67例,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):1)所有脛骨骨折位于脛骨下段。2)脛骨開放性骨折為Gustilo分型[4]Ⅰ、Ⅱ型,不包括Ⅲ型開放性骨折。3)脛骨骨骺已閉合,年齡在18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn):1)脛骨開放性骨折為Gustilo分型Ⅲ型。2)同側(cè)肢體屈髖屈膝活動(dòng)受限。3)病理性骨折。本研究病例共67例,男40例,女27例;年齡20~71歲,平均37.5歲。閉合骨折55例;開放性骨折(Gustilo分型)12例,其中Ⅰ型7例,Ⅱ型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3~10 d,平均4.5 d。將67例分為2組:導(dǎo)航組和普通組。導(dǎo)航組37例,男22例,女15例;年齡22~71歲,平均39.1歲;骨折按AO分型:A型16例,B型13例,C型8例;致傷原因:跌倒摔傷18例,車禍傷10例,高處墜落傷5例,砸傷4例。普通組30例,男18例,女12例;年齡20~68歲,平均36.1歲;骨折按AO分型:A型13例,B型12例,C型5例;致傷原因:跌倒摔傷12例,車禍傷9例,高處墜落傷4例,砸傷5例。2組手術(shù)部位相似,骨折分型相似,具有可比性。

        入院后完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查,并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,術(shù)前攝脛腓骨全長(zhǎng)X線,并行石膏托外固定或跟骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī):依據(jù)軟組織情況而定,待局部皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定術(shù)。

        1.2 手術(shù)器械

        磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由山東維紡市三維骨科醫(yī)療器械研究所提供,包括磁力導(dǎo)航探測(cè)器、帶磁塊探針、髓內(nèi)釘、定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器等。傳統(tǒng)帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由蘇州康力骨科器械有限公司提供。

        1.3 手術(shù)方法

        手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。導(dǎo)航組:術(shù)前根據(jù)DR片選擇合適長(zhǎng)度、直徑的帶鎖髓內(nèi)釘。將已消毒的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)主釘和定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝好,把帶磁塊的探針插入髓內(nèi)釘內(nèi),用卡口器固定在近端瞄準(zhǔn)器上。使磁塊與帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第二孔對(duì)應(yīng),調(diào)節(jié)定位桿,使瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端孔與主釘遠(yuǎn)端釘孔成一直線,確定并記錄指針的刻度,卸下定位桿,帶鎖釘備用。以脛骨下段骨折端為中心,取小腿前外側(cè)縱形小切口,顯露出骨折端,助手牽引并復(fù)位骨折,見骨折端位置良好,用復(fù)位鉗維持骨折位置;屈髖、屈膝患肢,于髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)間切開髕韌帶,以脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡頂點(diǎn)作為髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn),插入導(dǎo)針后依次擴(kuò)髓,將主釘旋入式進(jìn)入髓腔并通過(guò)骨折端,C型臂X線機(jī)透視骨折端及主釘位置良好;安裝定位桿,裝好探測(cè)器及遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向套筒,調(diào)整定位桿上微調(diào)螺絲,指針調(diào)到記錄指針的刻度,然后鉆通主釘遠(yuǎn)端第一孔,并做四碰試驗(yàn),確保遠(yuǎn)端二枚鎖釘穿過(guò)主釘。利用近端瞄準(zhǔn)器鎖近端二枚鎖釘,擰入尾釘。普通組:先固定壓桿和連接桿,遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位,依次鎖定遠(yuǎn)端二枚鎖釘,然后鎖定近端二枚鎖釘,然后擰入尾釘,C型臂X線機(jī)透視骨折端及主釘位置良好。

        1.4 術(shù)后處理

        在術(shù)前30 min和術(shù)后24 h應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防感染,開放性骨折視損傷情況和術(shù)后感染指標(biāo)決定抗生素使用時(shí)間。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患肢行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后14 d扶拐不負(fù)重行走,骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐漸負(fù)重下地活動(dòng)。

        1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

        觀察2組手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括:切口感染、皮膚壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂及關(guān)節(jié)功能障礙等。末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[5]、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分[6]。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        67例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間7~24個(gè)月,平均16.8個(gè)月(圖1—2)。導(dǎo)航組在手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間方面優(yōu)于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而2組術(shù)后并發(fā)癥及末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        2組均有1例出現(xiàn)脛前皮膚壞死,術(shù)后結(jié)痂,隨診12周觀察結(jié)痂自然脫落,結(jié)痂下為正常皮膚,未引發(fā)感染;導(dǎo)航組1例,普通組2例骨折不愈合,均二次手術(shù)植骨重新固定后骨折愈合;普通組1例骨折延遲骨折者觀察至術(shù)后11個(gè)月骨折愈合。

        圖1 脛骨下段術(shù)前X線片 圖2 脛骨下段術(shù)后X線片

        組別n手術(shù)時(shí)間(x±s)t/min遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間(x±s)t/min遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率/%術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間(x±s)t/d并發(fā)癥發(fā)生率/%膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分(x±s)/分踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分(x±s)/分導(dǎo)航組3780.4±11.56.8±2.193.342.7±3.45.591.5±2.892.6±2.4普通組30100.2±12.112.6±2.375.246.0±4.213.389.2±3.191.3±2.9t/χ28.8953.44612.3753.6713.1850.2570.166P0.0150.0360.0280.0160.0810.7440.768

        3 討論

        小腿前側(cè)皮下組織較薄,無(wú)肌肉包繞,脛骨可以在體表觸及,奠定了小切口微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)際操作基礎(chǔ)。小切口切開復(fù)位,對(duì)骨折端周圍軟組織創(chuàng)傷小,切開復(fù)位最大的優(yōu)點(diǎn)是可以直視下復(fù)位骨折斷端,使之盡可能解剖復(fù)位,有文獻(xiàn)[7]報(bào)道切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折畸形愈合少于10%,減少術(shù)中X線透視可能對(duì)醫(yī)生和患者造成放射性損傷。

        20世紀(jì)40年代,髓內(nèi)釘系統(tǒng)就被用于治療脛骨干骨折,對(duì)骨折周圍軟組織挫傷小,最大程度保護(hù)骨折端血運(yùn),可以減少脛骨骨折術(shù)后畸形愈合、骨不連、皮膚壞死等并發(fā)癥,促進(jìn)骨折斷端骨痂形成。帶鎖髓內(nèi)釘為中心固定符合生物學(xué)固定原理,髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折就如管中管,借助于釘與骨界面的摩擦力可防止骨折彎曲、變形及抗旋轉(zhuǎn),堅(jiān)強(qiáng)固定,早期功能鍛煉。普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折時(shí),遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率并不高,術(shù)中需要反復(fù)調(diào)試及C型臂X線機(jī)透視確認(rèn),耗費(fèi)一定的手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)切口感染機(jī)會(huì)。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道遠(yuǎn)端鎖定失敗率為8%~29.1%,普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折遠(yuǎn)端鎖釘失鎖和松動(dòng)的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生,許多學(xué)者對(duì)普通帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)評(píng)價(jià)不高,主張采用傳統(tǒng)C型臂X線機(jī)透視下徒手鎖釘技術(shù)。新技術(shù)如磁力導(dǎo)航已應(yīng)用于臨床,取得了較好的效果。由山東維坊三維骨科醫(yī)療器械研制的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘通過(guò)磁場(chǎng)作用力定位,摒棄矢狀面定位裝置引起的誤差,磁力導(dǎo)航探測(cè)器靈敏度高,不會(huì)受髓內(nèi)釘變形、連接桿微動(dòng)的影響,只要安裝正確,操作過(guò)程中鎖釘主軸額狀面上無(wú)偏差一次鉆孔,遠(yuǎn)端鎖釘鎖定率將顯著提高。磁力導(dǎo)航通過(guò)磁場(chǎng)作用力,無(wú)輻射。通過(guò)臨床比較,由山東維坊三維骨科醫(yī)療器械研制的磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘具有定位準(zhǔn)確、操作方便、遠(yuǎn)端鎖定成功率高的特點(diǎn),結(jié)束了遠(yuǎn)端鎖釘困難的狀況。避免反復(fù)鉆孔,減少遠(yuǎn)端鎖釘退出、松動(dòng),縮短手術(shù)時(shí)間及減少切口感染率[9],利于患肢早期功能鍛煉,術(shù)后恢復(fù)快。本研究導(dǎo)航組在手術(shù)時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘鎖定時(shí)間、遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率、術(shù)后到開始負(fù)重時(shí)間方面優(yōu)于普通組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        術(shù)中注意事項(xiàng):1)熟悉磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)的規(guī)范操作,熟悉器械每個(gè)部分及其性能;2)術(shù)前在體外進(jìn)行一次安裝及調(diào)整,確保導(dǎo)航裝置準(zhǔn)確無(wú)誤;3)進(jìn)釘點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡頂點(diǎn)處,擴(kuò)髓時(shí)注意與脛骨嵴平行,要選擇直徑合適的髓內(nèi)釘,主釘直徑選擇應(yīng)比髓腔最狹窄部小一號(hào),進(jìn)釘時(shí),如果通過(guò)髓腔最狹窄部有一定阻力,可按旋進(jìn)-旋退-再旋進(jìn)的方式,經(jīng)過(guò)反復(fù)緩慢幾次旋入主釘;4)遠(yuǎn)端鎖釘切口時(shí)直到骨皮質(zhì),允許套筒能小范圍無(wú)遮前后移動(dòng),探測(cè)器緊貼骨皮質(zhì),最大限度地增加磁力感應(yīng);5)鉆第一孔時(shí),指針調(diào)到術(shù)前記錄的刻度鉆透骨皮質(zhì),并做四碰試驗(yàn),確定遠(yuǎn)端鎖釘通過(guò)主釘?shù)竭_(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。

        綜上所述,與普通帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方式相比,小切口復(fù)位磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折具有術(shù)中定位準(zhǔn)確、操作方便、遠(yuǎn)端鎖定成功率高、堅(jiān)強(qiáng)固定、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),符合生物固定原理,術(shù)后利于患肢早期功能鍛煉,恢復(fù)快。

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