肖秀娟，付晨星，王曉蘭

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心，湖南 衡陽(yáng) 421001)

高齡孕產(chǎn)婦是指分娩時(shí)實(shí)足年齡超過(guò)35周歲的孕產(chǎn)婦。我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的人數(shù)呈不斷上升的趨勢(shì)。受環(huán)境污染、生活方式改變及精神壓力等因素的影響，不孕不育在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸增加[1]。Mascarenhas等[2]對(duì)超過(guò)190個(gè)國(guó)家及地區(qū)的大樣本流行病學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕的發(fā)病率分別為1.9%和10.5%。目前，以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為基礎(chǔ)的各種輔助生殖技術(shù)(ART)成為治療不孕不育的主要手段[3]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，夫妻雙方的焦慮和抑郁等心理因素與ART治療及其效果具有相關(guān)性[4-5]，在高齡孕產(chǎn)婦中尤為明顯，這類患者在接受ART治療時(shí)常常顯得更加緊張和恐懼不安[6]。此外，由于在治療期間患者服用激素并經(jīng)歷較多的侵入性干預(yù)，使部分患者產(chǎn)生一定的心理壓力。心理壓力可以通過(guò)影響中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)來(lái)降低女性的生育能力[7]。可見(jiàn)，分析高齡孕產(chǎn)婦不孕癥患者的心理健康并采取相應(yīng)的治療措施對(duì)于提高ART治療的受孕率具有重要的意義。本研究旨在將心理干預(yù)應(yīng)用到這類患者的ART治療中，探討這一措施能否改善其焦慮和抑郁心理并提高臨床妊娠率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年2—8月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受ART包括IVF和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療的80例高齡不孕癥患者，年齡35～45歲。其中，符合條件并愿意配合心理干預(yù)的40例患者作為觀察組，剩余40例患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)既往無(wú)活產(chǎn)史；2)無(wú)嚴(yán)重心臟病、高血壓病、糖尿病等心腦血管疾??；3)無(wú)精神疾病史，無(wú)人格障礙，無(wú)服用抗精神病藥物史；4)能配合研究人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有接受ART治療患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問(wèn)卷

自制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、不孕年限、已婚年限、職業(yè)、文化程度和吸煙史等，主要用來(lái)了解不孕癥患者的基線資料。

1.2.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮(STAI)問(wèn)卷

問(wèn)卷由指導(dǎo)語(yǔ)和2個(gè)分量表共40項(xiàng)組成，第1—20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮問(wèn)卷(S-AI)，主要用于評(píng)價(jià)患者即刻的或某個(gè)特定時(shí)間段的焦慮情緒；第21～40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(T-AI)，用于評(píng)價(jià)人格特點(diǎn)(焦慮情緒反應(yīng))和經(jīng)常的情緒體驗(yàn)[8]。每個(gè)條目采用1—4級(jí)評(píng)分，分別計(jì)算S-AI和T-AI量表總分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明焦慮越嚴(yán)重。S-AI國(guó)內(nèi)常模為38.9分，T-AI國(guó)內(nèi)常模為41.3分[8]。

1.2.3 抑郁自評(píng)量(SDS)表

SDS表用于評(píng)定受試者抑郁主觀感受[9]。該量表有20個(gè)條目，正反向評(píng)分各10項(xiàng)，各條目均為4級(jí)評(píng)分，20項(xiàng)得分相加乘以1.25取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)總分，標(biāo)準(zhǔn)總分≥53分界定為抑郁，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁，該量表的國(guó)內(nèi)常模均數(shù)為(41.88±10.57)分[10]。

1.3 研究方法

1.3.1 ART治療

在ART治療前，評(píng)估患者的血清激素水平，如卵泡刺激素，雌激素和黃體生成素等，并通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查和宮腔鏡檢查以評(píng)估子宮、卵巢和子宮頸。同時(shí)，對(duì)患者配偶行精液分析以評(píng)估精子參數(shù)(如計(jì)數(shù)，活力和形態(tài)等)。進(jìn)入治療周期后，患者使用藥物促排卵治療并經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取出卵子，再行IVF或ICSI。根據(jù)受精情況，評(píng)估胚胎分為1～5級(jí)(從最好到最差)，最后按標(biāo)準(zhǔn)程序選擇1或2級(jí)胚胎用于第3天或第5天移植。

1.3.2 調(diào)查方法

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥患者在入院時(shí)分別填寫(xiě)一般情況問(wèn)卷、STAI問(wèn)卷及SDS表，要求受試者根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)做出回答，填完后當(dāng)即收回。在胚胎移植(ET)手術(shù)前再次進(jìn)行STAI及SDS評(píng)估。對(duì)照組按常規(guī)入院治療和護(hù)理并收集患者的臨床資料。觀察組進(jìn)入ART治療周期后，接受經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理干預(yù)。具體方法：1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系。采用共同參與的醫(yī)患模式，了解患者的家庭實(shí)際狀況，理解、關(guān)心患者病情及心理狀況，取得其信任，找出焦慮或抑郁的原因。2)樹(shù)立信心。對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)和支持，提高患者的自我調(diào)節(jié)和自我控制能力，樹(shù)立懷孕的信心。3)個(gè)體化治療。通過(guò)交流、交談，根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)及其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)情況，幫助其正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)疾病，進(jìn)行有針對(duì)性的健康心理指導(dǎo)，配合治療。

1.4 治療效果的判定

ET后第28—30天行B超檢查，B超發(fā)現(xiàn)胚芽、胎心搏動(dòng)即診斷臨床妊娠[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

對(duì)照組和觀察組在年齡、不孕年限、已婚年限、職業(yè)、文化程度及吸煙史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組STAI及SDS評(píng)分比較

如表2所示，2組患者入院時(shí)S-AI、T-AI及SDS評(píng)分結(jié)果均高于國(guó)內(nèi)常模(P<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ET前，觀察組的S-AI、T-AI及SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組入院時(shí)和ET前STAI及SDS評(píng)分比較 分

2.3 2組臨床妊娠率比較

觀察組的臨床妊娠率為65.0%(26/40)，明顯高于對(duì)照組的42.5%(17/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.073，P=0.044)。

3 討論

隨著國(guó)內(nèi)高齡孕產(chǎn)婦比例的增高，接受ART治療的患者也逐漸增多。研究表明，在接受ART治療的患者中，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生情緒障礙的比例明顯較適齡孕產(chǎn)婦高，由此對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生不利的影響。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、自身健康問(wèn)題及在ART治療期間夫妻雙方所經(jīng)歷的壓力均可影響患者的心理狀態(tài)，并增加他們的焦慮和抑郁程度[12]。首先，由于大多數(shù)不孕癥婦女在尋求治療過(guò)程中花費(fèi)高昂，可引起患者心理焦慮和煩躁不安的情緒；其次，受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，已婚女性的家庭觀念、價(jià)值觀念、生育觀念都傾向于生兒育女，對(duì)那些經(jīng)歷不孕不育的患者，特別是高齡孕產(chǎn)婦，常常受到社會(huì)輿論譴責(zé)和同情，造成患者心理負(fù)擔(dān)的加重；再次，疾病本身的問(wèn)題也使得患者容易產(chǎn)生孤獨(dú)、悲觀、自卑及自責(zé)等情緒；此外，在ATR治療期間，由于過(guò)程復(fù)雜而漫長(zhǎng)，擔(dān)心促排卵藥物不良反應(yīng)、取卵的成功率、促排卵后及胚胎移植后并發(fā)癥、移植后妊娠成功率及胎兒是否健康等，均可對(duì)不孕癥患者的心理健康產(chǎn)生不同程度的影響[13]。

本研究觀察到，入院時(shí)觀察組和對(duì)照組的S-AI、T-AI及SDS評(píng)分均高于國(guó)內(nèi)常模，表明不孕不育癥的患者更容易發(fā)生心理障礙，這可能與上述因素及ART的過(guò)程和結(jié)果的不確定性有關(guān)。本研究中觀察組患者給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，通過(guò)建立良好的醫(yī)患關(guān)系、增加患者信心及對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)體化治療后，其S-AI、T-AI及SDS評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，對(duì)不孕癥患者在治療早期進(jìn)行心理干預(yù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)變化，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的疏導(dǎo)干預(yù)，能有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒；而且可促使患者重獲信心，積極配合各項(xiàng)檢查及治療，從而去除影響治療的不利因素。此外，本研究結(jié)果顯示，接受心理干預(yù)的患者，其臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明患者的心理健康問(wèn)題可在一定程度上影響患者的治療效果及妊娠率，及早進(jìn)行心理干預(yù)能使患者獲益。

Stiel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在接受ART治療的整個(gè)過(guò)程中，患者焦慮、抑郁等癥狀顯著增加，使其處于心理應(yīng)激狀態(tài)。而當(dāng)患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)時(shí)會(huì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致生理機(jī)能紊亂，使子宮肌層發(fā)生收縮而干擾胚胎著床。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與不孕不育癥相關(guān)的身體、精神和社會(huì)壓力均可導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的不適感和自信的喪失，長(zhǎng)期焦慮和抑郁狀態(tài)影響大腦皮層，失去對(duì)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常調(diào)控，從而抑制卵巢的功能[15]。而在接受ART治療的不孕癥患者中，有大約30%的夫婦由于心理負(fù)擔(dān)而中斷治療[16]。在ART治療之前和治療期間，患者都會(huì)遇到各種困難如長(zhǎng)時(shí)間的不孕不育史、接受多種治療方式的失敗經(jīng)歷及生育小孩的強(qiáng)烈愿望，這些經(jīng)歷均可造成患者很大的心理負(fù)擔(dān)[17]。此外，不孕癥患者認(rèn)為ART是最后一個(gè)成功受孕的機(jī)會(huì)，期望值很高，從而增加她們對(duì)焦慮和抑郁的易感性。而對(duì)于那些多次行ART治療無(wú)效的患者，其焦慮和抑郁情緒隨不孕年限的延長(zhǎng)而加重。本研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)對(duì)接受ART治療的患者的心理狀況是有積極影響的，能夠改善患者焦慮、抑郁、悲觀及自卑等負(fù)面情緒，使患者保持樂(lè)觀、愉悅的情緒狀態(tài)，增加其治愈疾病的信心，從而有助于提高患者的受孕率。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)不孕癥患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，能夠降低患者的焦慮和抑郁情緒，并且提高臨床妊娠率。提示在臨床診療中不能只關(guān)注不孕癥患者的軀體治療，還應(yīng)重視其心理健康問(wèn)題，這不僅需要家庭和社會(huì)的支持，還要相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員多方面、多學(xué)科地為患者提供心理咨詢服務(wù)，并采取相應(yīng)的心理治療措施，使患者得到更優(yōu)化的治療效果。