蔡麗萍，覃立剛，王 昱，劉才華，趙神秀

(惠州市第二婦幼保健院兒科，廣東 惠州 516001)

兒科患者具有一定特殊性，因?yàn)槿藬?shù)多、病種復(fù)雜、病情復(fù)雜等因素均會(huì)導(dǎo)致延誤診治等，所以很容易引起醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。根據(jù)《急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》(2011年8月，中華人民共和國衛(wèi)生部)，各大醫(yī)院結(jié)合兒科患者的就醫(yī)特點(diǎn)，建立了針對(duì)性展開各種兒科急門診分診體系，并取得較為理想的成果。兒科評(píng)估三角(PAT)在兒科急門診中，是一項(xiàng)十分重要的預(yù)檢分診模式，能夠與醫(yī)院其他傳統(tǒng)的總結(jié)方法、技巧相融合，并可結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行效仿開展[1-5]。該模式簡(jiǎn)便易學(xué)，操作性強(qiáng)，實(shí)踐意義高。兒科急門診患兒量大，惠州市第二婦幼保健院運(yùn)用PAT進(jìn)行預(yù)檢分診，對(duì)延誤診治率和患者滿意度進(jìn)行比較，為減少醫(yī)療糾紛和事故、保障醫(yī)療安全提供科學(xué)的參考。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2015年1—12月收治、資料完善的2600例患兒為研究對(duì)象，以實(shí)行預(yù)檢分診干預(yù)之前(2015年1—6月)的1300例患兒為對(duì)照組，實(shí)施PAT預(yù)診干預(yù)(2015年7—12月)的1300例患兒為干預(yù)組。對(duì)照組，男女比例899：401，年齡15 d～12歲，平均(3.16±2.46)歲，疾病類型：肺炎68例、感冒489例、腹瀉266例、厭食癥85例、反復(fù)發(fā)熱392例。干預(yù)組，男女比例為875：425，年齡20 d～13歲，平均(3.55±2.76)歲，疾病類型：肺炎75例、感冒472例、腹瀉298例、厭食癥97例、反復(fù)發(fā)熱358例。2組患兒年齡、性別、病種等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 診斷流程

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)診斷流程，干預(yù)組實(shí)行預(yù)檢分診制度。

1.2.1 建立預(yù)檢分診系統(tǒng)

組織經(jīng)驗(yàn)>3年的護(hù)理人員組成預(yù)檢團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理人員均需統(tǒng)一授課，對(duì)分診標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容于鑒別的要點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)成員的要求：提升護(hù)理人員自我的知識(shí)技能，以及冷靜鎮(zhèn)定的職業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)理念。面對(duì)突發(fā)事件，護(hù)理人員能第一時(shí)間將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)清醒、冷靜地面對(duì)和配合患兒、監(jiān)護(hù)人及其他團(tuán)隊(duì)成員。分診檢測(cè)設(shè)備的配制：如多功能檢測(cè)儀(測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度)、壓舌板、電子體溫計(jì)(肛表)、帶秒針的時(shí)鐘等，并經(jīng)常檢查和校驗(yàn)，做好充足的備用準(zhǔn)備。另外，應(yīng)制定急危重癥疾病的分診服務(wù)流程和搶救預(yù)案，疏通各個(gè)組織，配合將預(yù)檢分診順暢高效地進(jìn)行。劃分候診區(qū)域，越危急的病情需越靠近分診臺(tái)，宣傳普及分診程序，提高患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)預(yù)檢分診的認(rèn)知度、配合度[6-9]。

1.2.2 預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國急診嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)制度(ESI)、原衛(wèi)生部《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》以及國內(nèi)外同行建立的四類分診標(biāo)準(zhǔn)[10-13]。見表1。

表1 2組患兒病情等級(jí)對(duì)比

1.2.3 預(yù)檢評(píng)估

患兒進(jìn)入預(yù)檢室進(jìn)行預(yù)檢，采用PAT、了解既往病史，借助醫(yī)療器械進(jìn)行評(píng)估，決定分診級(jí)別后送往診候區(qū)。PAT 包括三方面：1)Appearance(外觀)。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察神態(tài)面色、神智情緒、應(yīng)急反應(yīng)及四肢活動(dòng)；2)Work of breathing(呼吸情況)。仔細(xì)觀察患兒的呼吸頻率及深度，三凹征，鼻翼反應(yīng)；3)Circulation(循環(huán)系統(tǒng)情況)。對(duì)患兒的皮膚顏色、溫度、有無外部出血或皮膚瘀斑、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等進(jìn)行觀察監(jiān)測(cè)。預(yù)檢護(hù)士在2 min內(nèi)接觸患兒并做出判斷，對(duì)年齡非常幼小的患兒，需要提升診斷的速度。打開包裹患兒的衣服或毯子，貼近看清楚患兒的各種外觀特征[14-17]。在詢問監(jiān)護(hù)人過程中，可以根據(jù)活動(dòng)情況、喂養(yǎng)情況、尿量糞便情況評(píng)估。

1.2.4 全面評(píng)估

需要借助醫(yī)療儀器和設(shè)備，進(jìn)一步了解患兒氣道有無堵塞，心率、脈搏情況，以及對(duì)外界刺激的反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)危急癥狀，及時(shí)通過綠色通道進(jìn)行搶救。如未發(fā)現(xiàn)危及患兒生命情況，其他患兒可以進(jìn)行二級(jí)評(píng)估。在測(cè)量體溫過程中檢查表面皮膚，測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度，觀察患兒疼痛不適情況。仔細(xì)分析患兒主訴，詢問監(jiān)護(hù)人患兒過敏史、接種史、藥史、病史、隔離史等[18-19]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

患兒監(jiān)護(hù)人根據(jù)護(hù)理服務(wù)、分診候診時(shí)間、分診候診程序、候診區(qū)環(huán)境四方面評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)士的滿意度；滿意度評(píng)價(jià)分為非常滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=非常滿意+基本滿意。延誤診治率=延誤診治例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的比較，分別采用卡方、t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒監(jiān)護(hù)人的滿意度

干預(yù)組患兒監(jiān)護(hù)人的滿意度高于對(duì)照組(94.31%比79.15%，P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒監(jiān)護(hù)人的滿意度比較 例

*P<0.05與對(duì)照組比較。

2.2 2組延誤診治率

干預(yù)組7例被延誤診治，對(duì)照組38例延誤診治，干預(yù)組延誤診治率低于對(duì)照組(0.54%比2.92%，P<0.05)。

3 討論

預(yù)檢分診是患兒進(jìn)入醫(yī)院或進(jìn)入急救救治整個(gè)過程的第一步，也是急重癥或潛在的重癥患兒決定性命的第一步。為了高效地提升醫(yī)療設(shè)備及經(jīng)費(fèi)的分配，保證醫(yī)療資源合理利用，依據(jù)患者病情的輕重緩急情況，對(duì)患者就診的先后次序進(jìn)行安排。WHO早在1999年就推出了發(fā)展中國家兒科急診科分診的箭化指引(ETAT),主要是針對(duì)發(fā)展中國家高發(fā)的嚴(yán)重脫水、瘧疾、肺炎、營養(yǎng)不良等疾病，以降低嬰幼兒病死率，該指引將患者按照急需處理、優(yōu)先處理、非急診三級(jí)患者，以便快速開始適當(dāng)?shù)奶幚?、治療。目前在發(fā)達(dá)國家、預(yù)檢分診已經(jīng)成為體系化、常態(tài)化的醫(yī)用工具，被包括兒科急診體系廣泛使用。但我國急診分診的管理相對(duì)滯后，缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，由于多方原因未能得到廣泛重視和推廣[20-21]。而隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，患者的自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來越高。急診患者具有病情緊急、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多等特點(diǎn)，如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤治療時(shí)機(jī)，危及患者的生命國內(nèi)急診室容易存在分診的不正確，引起醫(yī)療糾紛。石燕等[22]認(rèn)為，門診預(yù)診分診流程的改進(jìn)能提高分診準(zhǔn)確率及患者滿意度，和本文研究結(jié)果相似。

PAT可幫助接診者對(duì)患兒作出初步評(píng)估，再予以相應(yīng)分級(jí)診治，其應(yīng)用效果良好，根據(jù)衛(wèi)生部指引原則，結(jié)合我國其他醫(yī)院相關(guān)科室的經(jīng)驗(yàn)，本院將PAT試用于兒科急門診，并做相關(guān)數(shù)據(jù)收集整理分析，為減低延誤診治率和提高患者滿意度摸索出一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以供參考。預(yù)檢分診工作的難點(diǎn)首先就是在兒科急診科室，該科室的突發(fā)事件多，且其復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性較高，要求該工作的高強(qiáng)度、高效率、高水準(zhǔn)。而護(hù)理人員在這種緊張的工作氛圍中，工作壓力增大，尤其面對(duì)有過激言行的家屬，更容易精神緊張，若患兒不配合，更易導(dǎo)致穿刺操作的失敗?；純旱谋O(jiān)護(hù)人常常心情急躁，表達(dá)不清，口音難辨，又對(duì)穩(wěn)定病情期望值較高，容易跟護(hù)理人員產(chǎn)生沖突。再者，兒科急診環(huán)境嘈雜，尤其就診高峰需要長時(shí)間等待。尤其是在單位時(shí)間內(nèi)急診患者增多時(shí)，很多患兒監(jiān)護(hù)人擁堵在分診臺(tái)前，擾亂秩序。最終致使醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接不暇，在檢查及詢問病史方面投入時(shí)間與精力不夠。另外，急診常涉及多個(gè)交叉科室，或者癥狀和體征不典型，常常會(huì)出現(xiàn)多種疾病表現(xiàn)為相同癥狀的現(xiàn)象。這些均容易引起護(hù)患糾紛，造成不良后果。

為了避免以上預(yù)檢分診難題，本科室加強(qiáng)護(hù)理工作管理，使醫(yī)護(hù)人員明確工作職責(zé)，各司其職，提供更直接服務(wù)。健全各種常見的兒科急診搶救流程，使搶救措施更加流程化、規(guī)范化。組織護(hù)士學(xué)習(xí)國家有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)，在科室建立示范樣本，科質(zhì)量控制員每周檢查現(xiàn)有病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。高年資護(hù)士和低年資護(hù)士搭配分診，層層把關(guān)，提高急診分診的準(zhǔn)確率。此次預(yù)檢分診結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間的信任感和配合度都明顯提高，醫(yī)療糾紛率下降，效果明顯。