左 偉，呂超飛，時麗芳，袁永旭

(山西醫(yī)科大學管理學院，山西 太原 030001)

山西省屬于中部經(jīng)濟欠發(fā)達省份，自身醫(yī)療衛(wèi)生資源比較匱乏和薄弱。面對疾病譜、死因譜不斷變化，人民群眾健康需求不斷增長，長期作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡龍頭的縣級公立醫(yī)院的改革及發(fā)展顯得更加重要和關鍵。早在2010年，山西省就在高平市和朔州市平魯區(qū)2個縣啟動了改革試點[1]，開始了針對縣級公立醫(yī)院改革的早期探索。2012年以來，按照《山西省人民政府辦公廳關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作的實施意見》，全省83個縣分兩批開展了公立醫(yī)院綜合改革試點，取得了初步成效和經(jīng)驗。2015年，山西省人民政府正式印發(fā)了 《山西省全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，地處中南部地區(qū)的A縣被山西省確定為第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革縣，2015年11月1日起正式開展改革。

A縣有縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構5家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構346家(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心3所、村衛(wèi)生室334所)，其它醫(yī)療機構(民營醫(yī)院4所、社會辦醫(yī)3所、個體診所45所)。全縣共有注冊執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師879人，鄉(xiāng)村醫(yī)生461人。全縣醫(yī)療機構共有床位1783張，每千人擁有5.9張。文章對此次改革進行研究分析，不僅關注縣級公立醫(yī)院，還將關注此次改革對該縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)的側面影響，尤其是對優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、醫(yī)衛(wèi)人才短缺、藥品供應保障體系等方面進行了探討，以期為山西省全面鋪開縣級公立醫(yī)院綜合改革工作提供參考依據(jù)。

1 改革措施

1.1 改革管理制度

為建立統(tǒng)一高效、權責一致的政府辦醫(yī)體制，A縣組建了縣級公立醫(yī)院管理委員會。委員會由縣委副書記、縣長為主任，成員由編制、發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)計等有關部門負責人組成，明確相應的工作職責。在委員會領導下，制定了《A縣縣級公立醫(yī)院績效考核方案》及相關指標，以縣衛(wèi)計局為考核主體，以縣級公立醫(yī)院為考核對象，嚴格按照方案，公平、公正、客觀、準確、全面地進行量化考核。

1.2 建立公立醫(yī)院運行新機制

于2015年11月1日零時起，A縣所有縣級公立醫(yī)院取消了藥品加成(中藥飲片除外)，并進行了醫(yī)療服務價格調整“五升兩降”，即提高診查費、治療費、護理費、手術費、床位費五類醫(yī)療服務價格，降低醫(yī)用設備檢查、檢驗價格。2017年4月，A縣又將轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成一個獨立法人的醫(yī)療集團，業(yè)務、績效、藥械、人事、財務由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理，全面開展縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理改革，促進縣醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質資源下沉，建立“城鄉(xiāng)一體化”新的管理體制和運行機制。

1.3 改革醫(yī)保支付制度

2016年4月，A縣衛(wèi)計局下發(fā)了《關于調整2016年縣新農(nóng)合支付方式改革實施方案的通知》，在市、縣兩級醫(yī)療機構實行住院總額預算模式，在縣民營醫(yī)院同步實行單病種定額付費模式，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行按床日付費模式，實現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療機構和病種支付方式改革全覆蓋。尤其是縣公立醫(yī)院醫(yī)藥價格調整后，醫(yī)療服務價格調整的部分，也納入了醫(yī)保支付范圍，使群眾享受改革帶來的實惠。

1.4 建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度

A縣推進人事薪酬制度改革，優(yōu)化薪酬結構，合理確定薪酬水平，提高薪酬待遇，調動醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性。并完善編制管理辦法，準備逐步實行編制備案制。深化用人機制改革，開始全面推行聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度，以落實公立醫(yī)院用人自主權。

1.5 積極推進家庭醫(yī)生簽約服務

A縣積極推進家庭醫(yī)生簽約服務，依托醫(yī)療集團?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)組成簽約服務團隊，做好家庭簽約服務包，為群眾提供更優(yōu)質的服務。這是A縣提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，發(fā)揮醫(yī)療集團優(yōu)勢，推進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的體現(xiàn)，有利于建立人員、技術、服務合理流動機制，并逐步形成基層首診、雙向轉診的良好局面。

1.6 建立藥械供應保障新機制

在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，A縣實行縣鄉(xiāng)村三級“五統(tǒng)一”，統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結算。實行髙值醫(yī)用耗材依托省級網(wǎng)采平臺進行陽光采購的措施，確保公平、公正、公開。

2 改革效果

2.1 門急診人次占比

A縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診人次占比，2015年為49.85%，2016年為49.74%，降低0.11%；但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診人次從2015年的149,657人次增加到了2016年的159,846人次，增加了6.81%，這反映了A縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不斷提高，獲得更多群眾認可。

2.2 門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用

門診病人次均醫(yī)藥費用方面，A縣兩家公立醫(yī)院均低于規(guī)定的目標監(jiān)測值300元，控制較好。縣中醫(yī)院2015年為106.69元，2016年為107.07元，增幅較小。但縣人民醫(yī)院2015年為152.65元，2016年為203.07元，增幅達33.03%。

住院病人人均醫(yī)藥費用方面，A縣兩家公立醫(yī)院均低于規(guī)定的目標監(jiān)測值10,300元，控制較好?？h中醫(yī)院2015年為2597.49元，2016年為2598.54元，增幅較小。但縣人民醫(yī)院2015年為5190.32元，2016年為6254.98元，增幅達到20.51%。

由此可見，A縣門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用雖控制較好但下降并不明顯，說明取消藥品加成后，通過調整醫(yī)療服務價格來彌補藥品零利潤帶來的醫(yī)院收入降低，這種做法在實施過程中只是改變了公立醫(yī)院的收入結構，并不能明顯減少患者的看病費用，仍需對科學補償機制進一步探索和規(guī)范。

2.3 藥占比

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院醫(yī)療收入中所占的比例，是關乎患者醫(yī)療負擔和醫(yī)院管理成效的風向標，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標[2]。 A縣取消藥品加成一年來，成效明顯，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)下降為30.28%。

2.4 百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料

A縣所有公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)消耗的衛(wèi)生材料2015年為16.27元，2016年為15.36元，較上年下降0.91元。雖從單位上看縣人民醫(yī)院從16.30元增加到了16.38元，中醫(yī)院從4.78元降為4.53元，但均低于規(guī)定的目標監(jiān)測值25元，見表1。

表1 百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)消耗的衛(wèi)生材料

2.5 公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比

A縣公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入(不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗收入)占比2015年為36.51%，2016年為40.58%，增長4.07%，其中縣人民醫(yī)院增長4.14%，中醫(yī)院增長0.17%，更好地體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的勞動服務價值，見表2。

2.6 控制醫(yī)療費用不合理增長

控制醫(yī)療費用不合理增長方面A縣略有不足，2015年全縣醫(yī)療費10,885萬元，2016年為13,408萬元，增幅高達23.18%，明顯高于規(guī)定控制值10%。可能是縣級公立醫(yī)院改革后，原來在市人民醫(yī)院就診的患者回流到縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院所致，尤其是縣人民醫(yī)院住院患者從2015年的1.3萬人增加到2016年的1.7萬人，從側面反映了縣人民醫(yī)院的醫(yī)療服務功能在不斷提高。

表2 公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入及占比

3 改革中存在的不足

3.1 縣級公立醫(yī)院管理體制有待完善

長期以來，我國公立醫(yī)院法人治理機制不健全。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，所有者和管理者責權不清，無法形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權力運行機制[3]。在不斷推進法人治理結構的過程中，去行政化、落實獨立法人地位、自主經(jīng)營管理等方面也落實不足。目前A縣雖然在形式上成立了縣級公立醫(yī)院管理委員會，在財務上成立了醫(yī)療集團，但在制度完善、操作規(guī)范、作用發(fā)揮等方面還需進一步加強，尤其是涉及到落實縣級公立醫(yī)院去行政化、人事薪酬等方面，都需打破制度的束縛，存在很大困難。

3.2 縣級公立醫(yī)院改革受到多部門影響和制約

我國公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體是政府，與其說改革公立醫(yī)院，不如說是改革政府自身。而改革必然會造成部門利益的再分配，如何協(xié)調好利益相關部門之間的關系，成為各試點地區(qū)積極探索的任務之一[4]?？h級公立醫(yī)院改革本身作為一項系統(tǒng)性改革，涉及多部門、多領域，也需要協(xié)調好各方利益。這些改革環(huán)環(huán)相扣，任何一項改革步伐落后或偏離預期目標，公立醫(yī)院的改革便難以推進[5]。從A縣的情況來看，縣公立醫(yī)院的基本建設、資源配置、人才培養(yǎng)、人事薪酬、醫(yī)保整合涉及到發(fā)改、財政、教育、編辦、社保等多部門。這些部門職能分散、認識不同、推進力度差別較大[6]，極大地影響了縣公立醫(yī)院的改革進程和效果。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生技術人才嚴重短缺

隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面展開，人才對提升醫(yī)院服務能力建設的作用顯得尤為突出[7]。人才問題是影響縣級醫(yī)院發(fā)展的關鍵問題，人才短缺也是導致人民群眾“看病難”、影響人民群眾就醫(yī)趨向的主導因素[8]。但由于受薪酬待遇、人事編制、晉升空間、地理位置、職業(yè)環(huán)境與壓力等多種因素的影響，我國縣級公立醫(yī)院人才流失和短缺的現(xiàn)象屢見不鮮。A縣由于歷史原因，醫(yī)衛(wèi)人才相對不足，資源結構不合理，隊伍不穩(wěn)定?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少學科帶頭人，人才梯隊建設出現(xiàn)斷層；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術隊伍總量不足，缺編現(xiàn)象嚴重(現(xiàn)有編制294人，缺編119人)；鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化現(xiàn)象突出，出現(xiàn)“青黃不接”“后繼無人”的尷尬局面，甚至有些村出現(xiàn)“空白村”，在此基礎上導致分級診療模式、轉診轉院制度運行困難。

3.4 醫(yī)療機構房屋及設備陳舊老化問題普遍

目前縣級公立醫(yī)院房屋及醫(yī)療設備條件差這一問題較為普遍，分析其原因有兩點：①政府缺乏穩(wěn)定的資金投入和補償機制，大型設備儀器的添置與更新缺少專項經(jīng)費支持；②醫(yī)院硬件條件的改善主要依靠醫(yī)院自身的經(jīng)濟效益來維持，縣醫(yī)院的自身發(fā)展能力很有限，因此設備儀器更新緩慢[9]。A縣也存在類似情況，縣人民醫(yī)院的住院大樓、中醫(yī)院綜合大樓、衛(wèi)生服務大樓和兩所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍在建設當中，短期無法投入使用。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備陳舊老化嚴重，無力更新。

3.5 “五統(tǒng)一”目錄有限，藥品供應保障體系存在不足

藥品目錄中藥品種類偏少，多數(shù)常用基本藥品不在目錄之中也是國內(nèi)常見的問題。有的地方實行藥品全省集中招標采購后，由于缺乏競爭，形成招采藥品價格偏高，低價藥、常用藥難采和配送不及時的問題[10]。在山西省仍存在類似情況，首先有很多慢性病用藥不在“五統(tǒng)一”基本目錄范圍之內(nèi)，其次是一些群眾的習慣性藥品、優(yōu)勢品牌藥品也沒有進入目錄，嚴重影響群眾用藥。并且A縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處偏僻，運輸成本較高，藥品配送公司出現(xiàn)了不及時配送、不能完全配送的現(xiàn)象，藥品供應的“最后一公里”難以打通，這些都造成群眾用藥不便。

4 建議

4.1 積極建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

縣級公立醫(yī)院改革要堅持政事分開、管辦分開的原則。要加快轉變政府職能，繼續(xù)深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權限，實行所有權與經(jīng)營權分離[11]。“管辦分開”在理論上講，是要推進公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管和運行監(jiān)管分開[12]。縣衛(wèi)生行政管理部門要按新發(fā)布的指導意見創(chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉為行業(yè)管理，強化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標準規(guī)范的制定和對醫(yī)院的監(jiān)督指導職責，從而打破制度的束縛，積極建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

4.2 縣衛(wèi)計部門要充分發(fā)揮主動性

縣級公立醫(yī)院改革是一項千頭萬緒、任務繁重、難度巨大的綜合性系統(tǒng)工程，僅依靠醫(yī)院本身是難以完成的，縣衛(wèi)計部門必須要充分發(fā)揮自身主動性。首先，為確保改革順利實施，縣衛(wèi)計部門要主動引起縣黨政一把手的高度重視，獲得其肯定和支持。其次，要積極主動做好其他部門的協(xié)調配合工作，爭取各方面全力支持。最后，還應該動員醫(yī)院內(nèi)部員工和社會人士積極建言獻策，為改革提供智力支持，確保醫(yī)院改革工作的順利完成。

4.3 探索吸引和留住衛(wèi)生人才的新舉措

首先要從政策上根據(jù)有關規(guī)定和核定的人員總量公開招聘，擇優(yōu)解決人才短缺問題，從而打破衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部“財政供養(yǎng)人員只減不增”的束縛，放大縣級公立醫(yī)院的參與權。其次，加大“村來村去”項目村醫(yī)培養(yǎng)力度，招募有志青年，專業(yè)定向分配。最后要加大財政投入，改善衛(wèi)生人才收入和待遇，提供多種學習交流培訓機會，提升醫(yī)療技術水平和業(yè)務能力，提高崗位吸引力，保障人才進得來、留得住、服務好。

4.4 完善科學補償機制

落實投入政策，健全補償機制是確保縣級公立醫(yī)院改革順利推進的重要保障。增加政府投入對于公立醫(yī)院補償也是增強公立醫(yī)院公益性的重要體現(xiàn)[13]。必須建立和完善科學補償機制，醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入，原則上根據(jù)山西省經(jīng)濟發(fā)展水平較低的現(xiàn)狀，醫(yī)療服務價格調整補償40%，財政補償55%，醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本5%，從三種補償渠道協(xié)同發(fā)力。必要時進行二次調價并建立合理收費機制以落實對縣公立醫(yī)院的基本建設和大型醫(yī)療設備購置[14]，提升醫(yī)療集團硬件設施。在此基礎上積極培訓專業(yè)技術人員使用與維護設備，提高設備精密度[15]。

4.5 適度調整目錄藥品品種，優(yōu)化藥品供應保障體系

適度動態(tài)調整“五統(tǒng)一”目錄藥品品種，增加中成藥的比例，使群眾的習慣性用藥、慢性病常見藥、優(yōu)勢品牌用藥得到保障，使目錄更加貼近群眾用藥需求。偏遠地區(qū)的藥品配送要引入競爭機制，選擇講信譽、效率高、服務好的配送公司，從而避免配送延誤，真正打通藥品配送的“最后一公里”，優(yōu)化偏遠地區(qū)藥品供應保障體系。

5 結語

2017年7月25日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，意見中為縣級公立醫(yī)院指出了一條目標更為清晰、詳盡的改革之路。習近平總書記也在十九大報告中明確提出要讓現(xiàn)代醫(yī)院管理制度健全。因此，綜合目前山西省縣級公立醫(yī)院改革的情況來看，A縣從2015年11月才啟動改革，一年多時間略顯倉促，面臨的很多困難既有歷史原因也有改革過程中不斷發(fā)現(xiàn)的新問題，雖取得一定成效，但仍需要長期的調整和不懈的努力，改革之路任重而道遠。應抓住國家改革機遇，結合山西省縣鄉(xiāng)一體化實際，同時積極借鑒學習其他地區(qū)先進經(jīng)驗，廣泛吸取各方意見和建議，按照改革時間節(jié)點和要求，解決面臨的困難和挑戰(zhàn)，按時完成改革任務。