楊耀永，唐滿玲，蔣最明

(湖南省株洲市中心醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心 412007)

真菌感染是臨床危重癥患者中常見并發(fā)癥，且因呼吸機(jī)使用、泌尿系插管，以及中心靜脈置管等侵入性操作的增加，因此侵襲性真菌感染(IFI)發(fā)生率最高，有研究表明行侵襲性操作患者IFI的發(fā)病率約為無(wú)侵襲性操作患者的2～5倍[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，血液病、腫瘤疾病以及腦血管疾病等危重癥患者呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而調(diào)查研究顯示，在近幾十年中ICU中IFI的發(fā)病率急劇增長(zhǎng)，可占醫(yī)院獲得性感染的8%～15%[1-3]。由于危重病患者常伴有多種疾病，而治療IFI的藥物大多對(duì)于肝、腎功能傷害較大，因此盲目用藥不僅會(huì)使病原菌增加，甚至可能因藥物毒性而危及患者的生命。本研究通過對(duì)近兩年本院ICU中IFI患者的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床選擇用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2016年12月ICU收治的557例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原衛(wèi)生部修訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICU治療時(shí)間>48 h；(2)臨床資料完整，具有病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU前已合并真菌感染者；(2)ICU治療時(shí)間<48 h出現(xiàn)感染癥狀并經(jīng)病原學(xué)檢查為真菌感染者。患者中男403例，女154例；年齡33～89歲，平均(70.72±15.16)歲；ICU治療時(shí)間5～57 d，平均(30.14±20.34)d；慢性阻塞性肺疾病急性加重192例，急性腎功能不全168例，2型糖尿病143例，胃腸手術(shù)后59例，泌尿系統(tǒng)感染54例，腫瘤術(shù)后49例，外傷術(shù)后44例，急性胰腺炎35例，急性腦血管意外79例，多器官功能障礙綜合征138例，感染性休克34例，肺部感染237例。

1.2方法

1.2.1患者標(biāo)本的檢測(cè) 通過采集患者痰、血、尿、分泌物、咽拭子、膿液、胸腔積液、腹腔積液、腦脊液、引流液等標(biāo)本，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理，送檢時(shí)間不超過1 h，4 ℃保存不超過24 h。在無(wú)菌條件下，根據(jù)標(biāo)本的來(lái)源和可能存在的致病菌，選擇相應(yīng)的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，采用生化反應(yīng)、BD Phoenix PMIC/ID-55細(xì)菌鑒定板和BD Phoenix-100細(xì)菌鑒定對(duì)病原菌進(jìn)行檢測(cè)。菌株的分離鑒定參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，藥敏試驗(yàn)運(yùn)用BD Phoenix-100全自動(dòng)微生物鑒定儀，采用Kirby-Bauer瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行鑒定。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療分級(jí) 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)編寫的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》[5]和2003年衛(wèi)生部修訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]對(duì)進(jìn)行抗菌藥物治療患者的診斷類別進(jìn)行劃分，將無(wú)菌深部組織活檢或病原菌檢測(cè)確診真菌感染，或排除污染的血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或深靜脈留置導(dǎo)管體外真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為確診，給予目標(biāo)治療；危險(xiǎn)(宿主)因素≥1項(xiàng)、可能感染部位主要臨床特征≥1項(xiàng)或次要臨床特征≥2項(xiàng)、微生物學(xué)檢查陽(yáng)性指標(biāo)≥1項(xiàng)為臨床診斷，給予搶先治療；危險(xiǎn)(宿主)因素≥1項(xiàng)，微生物學(xué)檢查陽(yáng)性指標(biāo)≥1項(xiàng)，可能感染部位主要臨床特征≥1項(xiàng)或次要臨床特征≥2項(xiàng)為擬診，給予經(jīng)驗(yàn)性治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1IFI發(fā)生情況 557例患者中共發(fā)生122例IFI，發(fā)生率為21.90%，其中2015年1-12月231例患者發(fā)生IFI共45例，發(fā)生率為19.48%；2016年1-12月326例患者發(fā)生IFI共77例，發(fā)病率為23.62%；組間比較2016年IFI發(fā)病率較2015年有所增長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.354，P=0.245)。診斷類別分布：確診8例(6.56%)，臨床診斷76例(62.30%)，擬診38例(31.14%)。

表1 病原菌分布及對(duì)抗菌藥物的敏感性[n(%)]

2.2病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 122例IFI患者共培養(yǎng)分離真菌66株，其中白色念珠菌45株(68.18%)，熱帶假絲酵母菌9株(13.64%)，光滑假絲酵母菌2株(3.03%)，近平滑假絲酵母菌3株(4.55%)，克柔念珠菌7株(10.61%)。結(jié)果顯示，各真菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶的敏感性較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各真菌對(duì)氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的敏感性普遍較差，其中對(duì)伊曲康唑的敏感率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3首選抗真菌藥物治療情況 122例IFI患者治療首選氟康唑72例(59.02%)，伏立康唑23例(18.85%)，兩性霉素B 10例(8.20%)，5-氟胞嘧啶9例(7.38%)，伊曲康唑8例(6.56%)，其中目標(biāo)治療以伏立康唑使用率最高為50.00%，搶先治療和經(jīng)驗(yàn)治療以氟康唑使用率最高，分別為64.47%和52.63%。見表2。

表2 首選抗真菌藥物治療情況[n(%)]

3 討 論

ICU是醫(yī)院獲得性感染率相對(duì)較高的病房，其與患者病情嚴(yán)重程度、年齡結(jié)構(gòu)、合并癥種類，以及由此導(dǎo)致的侵入性操作增加、機(jī)體免疫功能嚴(yán)重低下等因素密切相關(guān)，有研究表明，慢性肺部疾病、腫瘤、化療、合并糖尿病、近期廣譜抗菌藥治療史、腎衰竭、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間等均是IFI的危險(xiǎn)因素[6-9]。本研究中近2年557例ICU危重癥患者中，IFI的發(fā)病率達(dá)21.90%，其中2015年的發(fā)病率為19.48%，2016年發(fā)病率為23.62%，結(jié)果提示2016年相比2015年ICU病房患者數(shù)量明顯增加，而IFI的發(fā)病率也隨之增加，無(wú)論是危重癥患者數(shù)量還是IFI發(fā)病率均呈現(xiàn)出明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。由于真菌感染早期沒有特異性診斷方法，導(dǎo)致臨床診斷非常困難，在實(shí)際臨床治療過程中多數(shù)根據(jù)感染癥狀及其他快速診斷檢測(cè)結(jié)果對(duì)于感染情況進(jìn)行預(yù)判，并進(jìn)行早期防治。因此本研究參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)行抗菌藥物治療患者的診斷類別進(jìn)行劃分，根據(jù)病情表現(xiàn)與真菌感染的相似程度由高到低進(jìn)行確診、臨床診斷和擬診分級(jí)，從診斷分級(jí)的人數(shù)分布上可見，在首次用藥時(shí)即已確診的人數(shù)僅占患者總?cè)藬?shù)的6.56%，所占比例最少，這與真菌感染早期診斷困難的現(xiàn)狀一致。在非確診患者中，大部分患者存在明顯的感染癥狀，因此臨床診斷人數(shù)占總患者數(shù)的62.30%；其次則是具有部分感染癥狀，尚無(wú)法判斷是否真正存在感染的擬診患者，占總患者數(shù)的31.14%，由此可見確診患者的針對(duì)性治療并不是IFI患者治療最重要的一部分，如何進(jìn)行有效的預(yù)防性治療更亟待解決。

通過對(duì)近兩年本院ICU深部真菌感染危重患者病原菌的分布以及對(duì)常用首選抗真菌藥物的使用比較發(fā)現(xiàn)，使用頻率最高的是氟康唑，其次是伏立康唑，而兩性霉素B、5-氟胞嘧啶，以及伊曲康唑的使用率較低，其中對(duì)于確診患者的目標(biāo)治療多采用伏立康唑，對(duì)于臨床診斷和擬診患者的搶先治療和經(jīng)驗(yàn)治療則以氟康唑?yàn)橹?。但?duì)本次入組患者檢出各真菌對(duì)上述抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果卻顯示，首次使用率相對(duì)較低的兩性霉素B和5-氟胞嘧啶是對(duì)各真菌敏感性普遍較高的兩種抗菌藥，而氟康唑和伏立康唑雖然在各真菌中的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)于多種真菌的敏感性高低不一，如氟康唑敏感率為33.33%～57.14%，伏立康唑相對(duì)較高42.86%～100.00%，均存在穩(wěn)定性差的問題，因此在對(duì)于未明確病原菌的情況下，治療效果可能不盡如人意。有研究表明，ICU中IFI的病死率可高達(dá)30%，其中確診病原菌的患者病死率相比未確診病原菌患者的病死率明顯降低，由此提示IFI患者的預(yù)防治療和藥物選擇對(duì)于患者的預(yù)后有著重要的意義[10-13]。

綜上所述，本研究認(rèn)為本院ICU危重病患者IFI發(fā)病率有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，對(duì)于臨床診斷和擬診的患者可首選對(duì)常見真菌敏感性普遍較高的兩性霉素B和5-氟胞嘧啶進(jìn)行治療，確診的患者則可選擇相應(yīng)敏感性佳的藥物進(jìn)行目標(biāo)治療。