蒲 荻

(重慶市第六人民醫(yī)院心內(nèi)神內(nèi)科 400060)

急性腎損傷(AKI)是發(fā)病率和病死率較高的臨床綜合征，其在嚴重膿毒癥或膿毒癥休克的患者中的發(fā)病率是16%～51%[1]。盡管AKI的發(fā)病率非常高，內(nèi)科醫(yī)生依然缺乏有效的臨床工具識別AKI的進展情況。雖然臨床上進行了許多關于AKI新的生物學標記物的相關研究，但多數(shù)腎臟和重癥醫(yī)學的專家都認為這些標記物缺乏一定的可行性。近年來，部分研究發(fā)現(xiàn)標準的速尿應激試驗(FST)后的尿量對臨床低血鈉的患者早期發(fā)生AKI具有預測作用，能夠識別AKI的嚴重程度和進展情況[2-3]。FST預測惡化型AKI的最佳截斷值是2 h的尿量<200 mL，其靈敏度為87.1%，特異度為84.1%[2]。本研究選擇在危重患者中進行FST，旨在評價其對AKI的預測作用，研究其與預后指標的相關性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月31日至2016年12月31日在重慶市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科進行住院的127例患者為研究對象。納入標準：住院時間≥24 h；年齡≥18歲；血肌酐≤110 mol/L；同意接受FST；心功能分級在紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級以上。排除標準：住院時間<24 h；年齡<18歲；血肌酐>110 mol/L；對速尿產(chǎn)生過敏反應；既往或正在接受血液透析；心功能分級小于NYHA分級Ⅱ級。納入患者均進行FST(每個患者給予速尿1 mg/kg后觀察2 h的尿量)，F(xiàn)ST陰性(2 h尿量≥200 mL)分為A組，F(xiàn)ST陽性(2 h尿量<200 mL)分為B組。

1.2方法 收集兩組患者的人口學資料和相關臨床資料[年齡、性別構成、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、基線腎小球濾過率(eGFR)、基線尿流率、中位濾過鈉排泄分數(shù)(FENa)、是否使用過速尿、是否患有COPD、高血壓、肝硬化、充血性心辦衰竭、糖尿病等基礎疾病]。記錄兩組患者發(fā)生AKI的危險因素：使用過非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗菌藥物、伏立康唑、兩性霉素、造影劑、膿毒癥、腹部外科手術、心臟外科手術[4-5]。隨訪患者，記錄住院期間進展為急性腎損傷網(wǎng)絡工作組(AKIN)3期、需要連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVH)、死亡的情況、CVVH的時間、機械通氣時間、住院時間和花費?；颊吣蛄髀时O(jiān)測通過怡舒福尿流量動態(tài)檢測儀進行測量。

2 結 果

2.1兩組研究對象一般資料的比較 A組患者共68例，B組患者59例，兩組患者的年齡、性別構成、BMI、APACHEⅡ評分、SOFA評分、基線eGFR、中位FENa、未使用速尿患者數(shù)、基礎疾病情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2發(fā)生AKI的危險因素 發(fā)生AKI的危險因素包括使用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗菌藥物、伏立康唑、兩性霉素、造影劑、膿毒癥、腹部外科手術、心臟外科手術患者等，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者AKIN 3期發(fā)生情況及預后指標 A組患者AKIN 3期、CVVH、死亡患者數(shù)均小于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組CVVH時間、機械通氣時間、ICU住院時間和ICU住院費用與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料的比較

組別n基線尿流率(mL/s,x±s)中位FENa(%,x±s)既往未使用速尿患者數(shù)[n(%)]基礎疾病[n(%)]COPD高血壓肝硬化充血性心衰糖尿病A組68105.0±37.80.54±0.2333(48.5)5(7.4)24(35.3)4(5.9)7(10.3)14(20.6)B組5936.8±13.20.59±0.1827(45.8)6(10.2)27(45.8)6(10.2)6(10.2)11(18.6)P<0.0010.1630.7550.5740.1720.3400.9440.857

表2 發(fā)生AKI的危險因素分析[n(%)]

注：-表示該項無數(shù)據(jù)

表3 兩組AKI發(fā)生情況及預后指標的比較

3 討 論

有研究顯示[2-3]，F(xiàn)ST對AKI有一定的預測作用，當給予血容量正常的AKIN 1期患者靜脈注射的速尿1.0 mg/kg或1.5 mg/kg時，發(fā)現(xiàn)6～8 h內(nèi)產(chǎn)生尿量少于200 mL的患者進展為AKIN 3期的可能性顯著高于對照組。有學者在進行FST前，測量了每位患者的生物標記物，包括尿液金屬蛋白酶組織抑制劑2(TIMP-2)、胰島素樣生長因子結合蛋白7(IGFBP-7)、腎損傷分子1(KIM-1)、白細胞介素18(IL-18)、NGAL、肌酐、清蛋白/肌酐(ACR)、尿調(diào)節(jié)素以及血漿NGAL，結果顯示FST預測AKIN 3期的曲線下面積最大，其次是血漿NGAL[2,6]，說明FST可以作為進展至AKIN 3期的有效預測指標[7]。本研究結果發(fā)現(xiàn)FST陽性組AKIN 3期、CVVH、死亡患者人數(shù)均高于FST陰性組，說明FST對于慢性心功能不全患者AKI的進展、血液透析和死亡有預測作用，可作為慢性心功能不全患者預測嚴重程度的指標。

通過以上的研究發(fā)現(xiàn)，尿量是反映AKI嚴重程度的一項重要的特征，當前大多數(shù)AKI的共識定義也把尿量作為AKI的診斷標準[8]。目前的研究中，尿流率數(shù)據(jù)的獲得有許多的限制，本研究采用尿流量動態(tài)檢測儀能夠通過尿管精確測量尿流率。雖然兩組患者基線尿流率有所差異，考慮可能與患者的容量狀態(tài)有關，由于基線肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故基線尿流率不影響試驗結論。尿量的精確評估大多數(shù)是在院內(nèi)進行的，但現(xiàn)實的情況是大多數(shù)院外的患者輕度AKI的發(fā)生率更高[9-10]。慢性心功能不全患者早期存在水鈉潴留，腎素血管緊張素水平升高，且存在腎臟儲備功能不一致，故對于速尿的反應不同，F(xiàn)ST結果也就不同。有研究顯示，有尿性腎衰竭的患者病死率(26%)低于無尿性腎衰竭患者的病死率(50%)[6,11]。無尿性腎衰竭患者預后更差，可能和無尿性腎衰竭患者水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率較高有關[12-13]。通常情況下，液體復蘇會將無尿性腎衰竭轉化為有尿性腎衰竭，改善其預后不良的發(fā)生率。但是較多的研究顯示，患者水鈉潴留的程度與不良的預后有相關性，水鈉潴留程度越嚴重，腎功能不全發(fā)生率和患者病死率越高[4,14]。因此，速尿會減輕慢性心功能衰竭患者水鈉潴留的程度，故其AKI和不良的預后發(fā)生率更低。

FST的一大優(yōu)勢是在重癥監(jiān)護室以外可以進行2 h尿量測量[13]，如果能夠為患者安置尿管，還能完整收集24 h的尿量。需要認識到FST不僅僅是評估腎臟儲備功能的試驗，還是評估完整腎臟功能的試驗。

目前有較多研究推薦FST可以作為預測AKI嚴重程度的一種方法，但臨床工作者仍未使用的原因是，大量使用速尿可能會對測定新型生物標記物，如尿NGAL等產(chǎn)生影響，且FST仍處在研究階段，沒有大樣本多中心隨機對照試驗的支持，故不能在臨床上常規(guī)使用[1,12]。

綜上所述，F(xiàn)ST能夠作為預測慢性心功能不全患者發(fā)生AKI的有效工具，F(xiàn)ST后2 h尿量小于200 mL的患者其發(fā)生不良預后的風險增加。目前關于FST的研究較少，F(xiàn)ST在AKI的分層和治療方面的作用尚不清楚，還需要進一步的研究。