，

造影劑腎病(CIN)是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，它是指在排除其他腎臟損害因素下，采用造影劑2 d～3 d內(nèi)引起的腎臟功能異常，出現(xiàn)血肌酐與基線上升0.5 mg/dL或者上升25%的腎損害[1]。近年來(lái)，隨著臨床上造影劑使用率的不斷上升，導(dǎo)致CIN成為經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)(PCI)后支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成之后的第三大并發(fā)癥。急性心肌梗死(AMI)屬于持續(xù)性的嚴(yán)重心肌缺血引起的心肌局部發(fā)生急性壞死，發(fā)病早期臨床上表現(xiàn)為胸悶、胸痛，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙[2]。目前，臨床上對(duì)于急性心肌梗死以PCI手術(shù)治療為主，但是部分病人術(shù)后由于心肌水腫收縮力下降，再加上腎臟處于低灌注狀態(tài)，增加了造影劑腎病發(fā)生率，導(dǎo)致心肌梗死與造影劑腎病二者相互加重、相互影響，增加了臨床死亡率[3]。

目前，臨床上對(duì)于急性心肌梗死病人造影劑腎病缺乏研究，再加上CIN起病相對(duì)隱匿，導(dǎo)致臨床缺乏理性的評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)測(cè)病人病情。B型利鈉尿肽(BNP)、C型利鈉尿肽(CNP)均為利鈉尿肽家族的重要成員[4]。BNP是由心室細(xì)胞分泌而成，而CNP則是通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌而成[5]。血漿B型利鈉肽與心臟手術(shù)后急性腎損傷關(guān)系密切，而N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平則能預(yù)測(cè)急性心肌梗死病人造影劑腎病的嚴(yán)重程度，且與BNP呈線性相關(guān)，具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，但是該結(jié)論尚未得到進(jìn)一步證實(shí)[6]。為了探討血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的應(yīng)用及相關(guān)性，本研究分析2015年5月—2016年7月收治的急性心肌梗死及合并造影劑腎病病人120例臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取急性心肌梗死病人60例，設(shè)為對(duì)照1組，男35例，女25例，年齡40歲～82歲(67.3歲±2.6歲)；體重指數(shù)16.4 kg/m2～31.6 kg/m2(24.7 kg/m2±2.3 kg/m2)。取急性心肌梗死合并造影劑腎病病人60例，設(shè)為觀察組，男33例，女27例；年齡41歲～83歲(68.1歲±2.9歲)；體重指數(shù)(16.3～31.5)kg/m2(25.1 kg/m2±2.5 kg/m2)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)等4個(gè)學(xué)會(huì)關(guān)于心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合造影劑腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查、生化指標(biāo)檢查最終得到確診。取同期入院健康體檢者60名，設(shè)為對(duì)照2組，男32名，女28名；年齡39歲～84歲(66.9歲±2.4歲)；體重指數(shù)16.5 kg/m2～32.1 kg/m2(25.0 kg/m2±2.5 kg/m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷其他生理或病理者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；③不愿意接受治療或經(jīng)外院治療者。

1.2 方法 造影檢查。入院后3 d～7 d后采用Judkins法完成冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影記錄，由兩名介入醫(yī)師獨(dú)立作出相應(yīng)的診斷，對(duì)于診斷結(jié)果不相同時(shí)，由第三位醫(yī)師介入，遵循少數(shù)服從多數(shù)原則[8]。血漿NT-proBNP及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平檢測(cè)。所有入選者在入院后第2天清晨空腹抽取4 mL靜脈血，分為兩管，每管靜脈血2 mL，一管用于hs-CRP水平測(cè)定，另一管用于血漿NT-proBNP水平測(cè)定。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿NT-proBNP水平及hs-CRP水平，相關(guān)操作步驟必須嚴(yán)格遵循儀器、試劑盒要求說(shuō)明進(jìn)行。標(biāo)本采集時(shí)批內(nèi)變異系數(shù)<3.1%，批間變異系數(shù)<6.5%，將血漿NT-proBNP水平以920 ng/L為界。同時(shí)對(duì)3組觀察對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及肌鈣蛋白檢查。超聲檢查，3組入院后均采用美國(guó)PHILIPS IE33超聲診斷儀進(jìn)行心臟超聲檢查，測(cè)定3組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察3組病人TC、LDL-C、NT-proBNP、hs-CRP水平及LVEDD、LVESD、LVEF水平變化。觀察NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床指標(biāo)水平比較 3組TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對(duì)照1組LDL-C水平、NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對(duì)照1組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別nTC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)NT?proBNP(ng/L)hs?CRP(mg/L)觀察組604．52±0．842．76±0．83796．31±213．266．86±2．14對(duì)照1組604．40±0．912．69±0．80642．12±209．216．01±2．11對(duì)照2組604．31±0．892．45±0．7789．35±102．512．48±1．73F值 6．396 7．126 5．893 6．126P>0．05<0．05<0．05<0．05

2.2 3組超聲檢查結(jié)果比較 觀察組與對(duì)照1組LVEDD、LVESD水平，高于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照1組LVEF水平，低于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照1組LVEDD、LVESD水平及LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 觀察組NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L病人預(yù)測(cè)價(jià)值比較 觀察組中21例NT-proBNP水平≤920 ng/L病人再發(fā)心肌梗死、死亡、血運(yùn)重建及再次住院率，顯著低于NT-proBNP水平>920 ng/L者(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別nLVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)觀察組 6053．22±9．1234．26±7．4146．63±8．43對(duì)照1組6052．91±8．9334．33±7．3148．15±11．25對(duì)照2組6046．47±8．4229．39±6．3763．26±8．63F值 7．391 6．471 5．936P<0．05<0．05<0．05

表3 觀察組NT-proBNP水平>920 ng/L及≤920 ng/L病人預(yù)測(cè)價(jià)值比較 例(%)

2.4 NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示：NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中預(yù)測(cè)價(jià)值敏感性為86.05%，特異性為63.20%，曲線下面積為0.8，95%可信區(qū)間為0.742～0.857。詳見(jiàn)圖1。

圖1 NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

急性心肌梗死屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主要是由于冠狀動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊病變、破裂及出血，導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集和黏附，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的阻塞，引起心肌梗死。目前，臨床上對(duì)于急性心肌梗死主要以經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)(PCI)治療為主，該方法能快速改善病人癥狀，降低臨床死亡率。但是，病人圍術(shù)期需要進(jìn)行冠狀造影，部分病人由于對(duì)造影劑產(chǎn)生過(guò)敏、不適等，增加了造影劑腎病發(fā)生率，不利于病人術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)將威脅其生命[10]。

近年來(lái)，血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，3組病人TC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對(duì)照1組LDL-C水平、NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平，顯著高于對(duì)照1組(P<0.05)。B型腦鈉肽是人體中相對(duì)比較重要的蛋白，該蛋白對(duì)心血管系統(tǒng)具有強(qiáng)大的調(diào)控作用，且在人體中主要來(lái)源于心室、心房及大腦，且NT-proBNP水平與心室的張力受體刺激有關(guān)。血漿NT-proBNP水平在急性心肌梗死造影劑腎病病人中具有潛在的預(yù)測(cè)作用。血漿NT-proBNP在人體中具有擴(kuò)張心血管，促進(jìn)利尿和尿鈉排泄等作用，能維持系統(tǒng)容量、滲透壓及壓力調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)等作用。本研究中，觀察組中21例NT-proBNP水平≤920 ng/L病人再發(fā)心肌梗死、死亡、血運(yùn)重建及再次住院率，顯著低于NT-proBNP水平>920 ng/L者(P<0.05)。此外，血漿NT-proBNP是BNP分裂后的一種無(wú)活性的N-末端片段，在體外穩(wěn)定時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且臨床對(duì)于血漿NT-proBNP的測(cè)定方法相對(duì)統(tǒng)一，具有較高的靈敏度[11]。本研究中，ROC曲線結(jié)果顯示：NT-proBNP水平在急性心肌梗死病人造影劑腎病中預(yù)測(cè)價(jià)值敏感性為86.05%，特異性為63.20%，曲線下面積為0.8，95%可信區(qū)間為0.742～0.857。目前，臨床上對(duì)于血漿NT-proBNP與CIN的發(fā)病機(jī)制的關(guān)系尚不完全知曉，可能與心室心肌細(xì)胞受到容量負(fù)荷、缺氧、缺氧刺激導(dǎo)致血漿NT-proBNP水平大量釋放，造成機(jī)體左室射血分?jǐn)?shù)降低，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯的改變有關(guān)。同時(shí)，血漿NT-proBNP容易受到年齡、糖尿病、慢性腎臟疾病的影響，這些危險(xiǎn)因素也是造影劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上為了進(jìn)一步了解病人病情應(yīng)加強(qiáng)超聲檢查，必要時(shí)可以聯(lián)合hs-CRP指標(biāo)測(cè)定，發(fā)揮不同診斷方法優(yōu)勢(shì)，提高臨床確診率，為病人后續(xù)治療提供影像學(xué)及生化指標(biāo)依據(jù)[12]。

本研究中，觀察組與對(duì)照1組LVEDD、LVESD水平高于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照1組LVEF水平低于對(duì)照2組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照1組LVEDD、LVESD水平及LVEF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，急性心肌梗死病人造影劑腎病中加強(qiáng)NT-proBNP水平檢測(cè)效果理想，能了解病人病情變化，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，必要時(shí)可以聯(lián)合hs-CRP水平發(fā)揮不同檢測(cè)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)病人臨床治療。