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缺血性心力衰竭(ischemic heart failure，IHF)是心血管內科常見的疾病類型，致死、致殘率較高[1]。多由冠狀動脈血管多支病變或心肌梗死等原因造成的心肌嚴重缺血、缺氧，收縮力降低導致，是多數(shù)器質性心臟病的終末階段[2]。隨著人口老齡化進程的加劇，IHF發(fā)病率呈上升趨勢，其臨床多以藥物治療為主。艾司洛爾(esmolol，ESM)是一種常用的β受體阻滯劑，具有抑制交感神經、調節(jié)血壓、降低心臟負荷等作用，近年來廣泛用于IHF的臨床治療[3]。重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rh-BNP)又稱新活素，是一種人工合成的多肽類內源性激素，可模擬內源性B 型鈉尿肽的作用，能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經系統(tǒng)，并具有擴張血管、調節(jié)心臟前后負荷、利尿利鈉的作用，用于IHF治療，效果顯著且安全[4]。

血液流變學異常是引發(fā)IHF的重要因素，檢測血液流變學指標在IHF早期診斷及預后評估等方面具有重要意義[5]。既往報道稱氧化物應激指標，如超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)等參與了IHF的病理生理過程，與IHF病人心功能損傷密切相關[6]。本研究以我院2015年8月—2017年8月收治的IHF病人為研究對象，探討rh-BNP聯(lián)合ESM治療IHF的臨床效果及對病人血流動力學和血清SOD、MDA水平的影響，以期指導IHF臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年8月—2017年8月收治的70例IHF病人，納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中制定的IHF診斷標準[7]；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級；③年齡40歲～80歲；④對本次研究知情，并自愿簽署知情同意書；⑤左室射血分數(shù)(LVEF)≤50%；⑥依從性良好，臨床資料齊全。排除標準：①嚴重肝腎功能、血常規(guī)及凝血系統(tǒng)功能異常者；②患有肺源性心臟病或者心源性休克者；③患有內分泌系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病者；④過敏體質，對治療藥物過敏者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；⑦治療前2周服用過β受體阻滯劑類藥物者；⑧嚴重精神疾病，無法正常配合治療者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組35例，男18例，女17例；年齡(59.2±3.8)歲；病程(7.3±2.5)個月；NYHA分級Ⅲ級11例，Ⅳ級24例。觀察組35例，男19例，女16例；年齡(58.8±4.3)歲；病程(7.6±2.9)個月；NYHA分級Ⅲ級13例，Ⅳ級22例。兩組基線資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，臨床具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審查同意。

1.2 方法 所有病人入院一經確診后均進行相同常規(guī)治療。一般治療：限水，控制飲食，抗抑郁。藥物治療：給予利尿藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑等藥物進行常規(guī)治療。對照組在此基礎上給予ESM(齊魯制藥有限公司，國藥準字H19991058)治療，將ESM注射液持續(xù)靜脈泵入，以0.5 mg/(kg·min)為首劑量，持續(xù)1 min，而后以0.05 mg/(kg·min)為維持劑量，其間再依據(jù)病人心率、血壓適當調整劑量，給藥至病人臨床癥狀緩解。觀察組在對照組基礎上加用rh-BNP(成都諾迪康生物制藥，國藥準字S20050033)治療，靜脈注射rh-BNP注射液，以1.5 μg/kg為首劑量，再進行持續(xù)靜脈泵入，速率是7.5 ng/(kg·min)，連續(xù)48 h。兩組均連續(xù)治療1周。

1.3 療效判定標準 顯效：呼吸困難等臨床癥狀完全消失，心功能等級提高2級及以上；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能分級提高1級；無效：臨床癥狀無改善或加重，心功能分級無變化[8]。

1.4 觀察指標 血流動力學檢測，病人于治療前后應用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀(荷蘭FMS，型號Finometer MIDI)測定心率(HR)、心排血量(CO)、每搏輸出量(SV)、預射血期(PEP)等參數(shù)定量評估血流動力學狀態(tài)。于平劍突兩側腋中線再分別貼上兩對雙向電極。各項血清SOD、MDA水平測定，病人均于治療前后采集肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心8 min后，取血清置于-70 ℃冰箱中保存待測；儀器選用可見分光光度計(上海光學儀器一廠，型號722)，SOD值通過黃嘌呤氧化酶法測定，MDA通過硫代巴比妥酸比色法測定。各項操作嚴格按說明書進行。

1.5 不良反應 記錄治療期間病人因藥物治療引起的頭痛、惡心、低血壓等不良反應/事件。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組治療1周后總有效率達94.3%，明顯高于對照組(68.6%，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 血流動力學比較 與治療前比較，兩組治療1周后HR、PEP值均顯著降低(P<0.01)，CO、SV均顯著升高(P<0.01)，且觀察組以上指標改善更顯著(P<0.01)。詳見表2。

組別n HR(次/min) 治療前治療后 CO(L/min) 治療前治療后 SV(mL) 治療前治療后 PEP(ms) 治療前治療后觀察組35126．71±11．3077．51±11．511)2)2．90±0．414．81±0．811)2)48．72±8．2166．71±9．111)2)109．43±10．09 92．33±12．161)2)對照組35125．83±12．5191．22±10．811)3．01±0．713．90±0．501)49．31±7．7357．32±8．421)107．77±11．34100．46±11．491) 與本組治療前比較，1)P<0．01；與對照組治療后比較，2)P<0．01。

2.3 血清SOD、MDA水平比較 相比于治療前，兩組治療1周后血清SOD水平均顯著升高(P<0.01)，MDA水平均顯著降低(P<0.01)；且觀察組改善更顯著(P<0.01)。詳見表3。

組別n SOD(U/mL) 治療前治療后 MDA(nmol/mL) 治療前治療后觀察組3596．73±12．34155．58±13．411)2)8．11±0．786．02±0．441)2)對照組3595．35±11．52107．38±12．621)8．09±0．847．24±0．521) 與本組治療前比較，1)P<0．01；與對照組治療后比較，2)P<0．01。

2.4 不良反應 治療期間，對照組發(fā)生惡心1例，低血壓1例，頭痛1例；觀察組出現(xiàn)惡心1例，低血壓1例。對照組不良反應發(fā)生率為8.6%，觀察組不良反應發(fā)生率為5.7%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.215，P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應/事件。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，IHF的發(fā)生發(fā)展與心律失常、高血壓、心肌梗死、循環(huán)負荷過重、心肌勞損、高血脂等因素有關，其中各類心臟疾病惡化繼而造成心臟收縮或舒張功能障礙是誘導IHF發(fā)生的重要因素[9]。IHF病理機制可能與氧化應激反應和血流動力學狀態(tài)有關。有研究表明，心力衰竭病人氧自由基增多，使機體長期處于氧化應激狀態(tài)，加快心功能惡化的進展[10]。

目前，臨床治療方案主要通過藥物治療修復心肌細胞、改善心肌功能。ESM是一種短效高選擇性β1受體阻滯劑，具有減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮等多重藥理作用，廣泛應用于IHF的臨床治療[11]。ESM作用機制及優(yōu)勢為：①ESM通過選擇性阻斷心臟β1受體，抑制心肌收縮，降低左心室壁張力，進而使心肌耗氧量下降，緩解病人癥狀；②抑制交感神經興奮，減慢心率，降低血壓，升高心室顫動閾值，并使缺血心肌保持穩(wěn)定性，降低猝死風險；③不經肝腎代謝，具有良好的膜穩(wěn)定作用，可對缺血心肌細胞進行保護，防止細胞自溶和組織壞死發(fā)生；④ESM起效快，作用時間短，可減少藥物蓄積導致的嚴重低血壓和心動過緩等不良反應的發(fā)生。ESM聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物如米力農、rh-BNP等治療IHF療效穩(wěn)定且顯著，安全性高，可用于長期治療[12]。rh-BNP是利用生物技術合成的與人內源性腦鈉肽結構等同的肽類物質，與心臟產生的利鈉肽有相同的生物學作用，具有利鈉、擴張血管、抑制交感神經、抑制RAAS等多種作用，在IHF治療中具有良好的應用基礎。王小燕等[13]研究表明，rh-BNP用于心力衰竭治療可有效抑制RAAS系統(tǒng)，改善血流動力學參數(shù)，并提高心肌功能，顯著緩解病人臨床癥狀。一項Meta分析亦表明rh-BNP對IHF心功能改善作用明顯，療效突出且安全性高[14]。

本研究中以ESM治療的對照組總有效率為68.6%，在此基礎上加用rh-BNP治療的觀察組治療1周后總有效率達94.3%(P<0.05)，高于對照組，與宋貴峰[15]研究結果一致，提示IHF采用rh-BNP聯(lián)合ESM方案治療更有利于緩解病人癥狀、體征，改善心功能，提高整體治療效果。究其原因可能與以下多重藥理作用有關：①rh-BNP與體內相應受體結合后使細胞內環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)含量升高，進而擴張體內靜脈血管，降低全身動脈壓力，減輕心臟前后負荷，改善心力衰竭癥狀；②同時rh-BNP可選擇性擴張冠狀動脈，使心肌供氧量增加；③rh-BNP又可通過擴張入球小動脈、收縮出球小動脈，提高腎小球濾過率，促進排鈉利尿，減輕心肌負擔，迅速緩解心力衰竭癥狀。本研究顯示與對照組同期相比，觀察組治療1周后血流動力學參數(shù)HR、PEP均顯著降低，CO、SV均顯著上升，與相關研究結果相似[16]。究其原因可能與以下因素有關：①rh-BNP通過抑制RAAS調控機體血容量、血壓以及電解質水平，使體循環(huán)血管阻力降低，進而提高心排血量；②rh-BNP可抑制交感神經興奮性，降低心肌耗氧量。動物實驗亦表明rh-BNP可改善壓力超負荷下心力衰竭大鼠的血流動力學指標，從而抑制心肌重構、保護心功能[17]。本研究中兩組不良反應發(fā)生率均較低，與相關報道結果相似[18]，IHF病人對rh-BNP聯(lián)合ESM用藥方案的耐受性較高。

在心肌缺血缺氧時大量氧自由基會釋放入血，進一步損傷心肌細胞和心功能，加快IHF惡化進程。SOD是生物體內重要的抗氧化酶，可對抗與阻斷氧自由基對細胞造成的損害，并及時修復受損細胞，復原因自由基造成的細胞傷害，反映機體對氧自由基的清除能力。MDA是膜脂過氧化最重要的產物之一，大量產生可引發(fā)過氧化反應加劇膜的損傷，能夠反映膜系統(tǒng)受損程度，二者均屬于氧化應激指標。有研究表明可檢測SOD、MDA水平可間接反應機體氧化應激反應程度，對IHF診斷及預后評價具有重要意義[19]。本研究中與對照組同期比較，觀察組治療1周后血清SOD水平升高，MDA水平降低，提示rh-BNP聯(lián)合ESM用藥方案在調節(jié)IHF病人機體氧化應激狀態(tài)、保護心肌細胞等方面更具優(yōu)勢。張雪巖等[20]研究顯示，rh-BNP可通過調控SOD、MDA、一氧化氮等氧化應激指標水平來減輕心肌損傷，改善IHF病人心功能。通過有效調節(jié)病人機體氧化應激狀態(tài)可能是本研究加用rh-BNP治療IHF增效的重要機制之一。

rh-BNP聯(lián)合ESM治療IHF能有效緩解病人癥狀體征，保護心功能，這可能與其改善病人血流動力學狀態(tài)及血清SOD、MDA水平有關，rh-BNP聯(lián)合ESM可作為臨床治療IHF的用藥方案。但對于本聯(lián)合用藥方案的具體作用機制及遠期療效與安全性，仍需更多長期研究加以論證與分析。