，，，， ，，，王鵬，，，

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科的急危重癥，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)的發(fā)展，死亡率逐年下降，但支架置入術(shù)絕非治療的終點(diǎn)，如何預(yù)防再梗死、抑制心肌重塑、改善病人心臟功能及長期的預(yù)后成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的新課題[1]。急性心肌梗死病程中有多種炎癥通路介導(dǎo)。藥物治療中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合葉酸片可以抑制炎癥反應(yīng)和心臟重構(gòu)，積極改善預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，以麝香保心丸等為代表的中成藥作為現(xiàn)代醫(yī)療的有益補(bǔ)充，發(fā)揮著重要作用。本研究探討馬來酸依那普利葉酸片聯(lián)合麝香保心丸對行急診PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人血漿炎性指標(biāo)及心臟功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用研究提供前期依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2017年7月泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城市第二人民醫(yī)院行急診PCI的STEMI病人70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45歲～80歲，體重45 kg～80 kg，入院后12 h內(nèi)行急診PCI治療；②心電圖不少于2個(gè)相鄰ST段抬高大于0.2 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前2周內(nèi)曾服用葉酸、麝香保心丸等藥物；②PCI術(shù)前曾接受溶栓治療；③既往有急性心肌梗死病史；④有出血傾向或出血相關(guān)疾病，不能耐受抗血小板、抗凝藥物；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。將病人隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，各35例。對照組常規(guī)服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、他汀類藥物、馬來酸依那普利(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)，批號(hào)：14082411)、β受體阻滯劑等。試驗(yàn)組將馬來酸依那普利更改為馬來酸依那普利葉酸片，并加用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司批號(hào)：231020068)，麝香保心丸口服3個(gè)月，每次45 mg，每日3次。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)生化指標(biāo)的測定 入院后即刻及治療3個(gè)月后肘靜脈取血，血漿同型半胱氨酸(Hcy)濃度采用循環(huán)比濁的方法進(jìn)行測定，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作。采用免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。采用免疫熒光法測定病人血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.2.2 心功能測定 測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。入院即刻及治療后3個(gè)月，病人取仰臥位，取左室長軸切面，采用SC 2000彩色超聲診斷儀行心臟超聲檢查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床基線資料比較 兩組病人的年齡、性別、吸煙、飲酒、既往病史等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床基線資料比較

2.2 兩組病人血漿Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平比較 兩組病人入院即刻血漿Hcy、hs-CRP、NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療3個(gè)月后血漿Hcy水平未見明顯降低(P>0.05)，試驗(yàn)組治療3個(gè)月后血漿Hcy水平明顯低于入院時(shí)，且明顯低于對照組治療同期(P<0.05)；兩組病人治療3個(gè)月后血漿hs-CRP較入院即刻明顯降低(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)；NT-proBNP水平兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組病人LVEF及LVEDD比較 兩組病人入院時(shí)LVEF及LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后兩組病人LVEF均較入院時(shí)明顯升高，LVEDD明顯降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別 時(shí)間nLVEF % LVEDDmmNT?proBNPpg/Lhs?CRPmg/LHcyμmol/L對照組 入院即刻3546．1±8．560．4±9．3371．2±87．234．3±5．625．0±3．7 治療后3個(gè)月3549．1±7．91)51．9±9．11)363．0±78．620．4±4．81)17．2±2．0試驗(yàn)組 入院即刻3546．8±8．960．6±9．9390．3±90．432．0±5．824．4±3．9 治療后3個(gè)月3554．0±9．61)2)44．7±8．01)2)377．9±88．011．0±4．11)2)10．9±1．91)2) 與同組治療前比較，1)P<0．05；與對照組治療后比較，2)P<0．05。

3 討 論

Hcy是人體所必需的氨基酸，為蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)高Hcy血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高Hcy血癥可增加心血管事件的發(fā)生率，同時(shí)Hcy濃度水平與冠心病死亡率之間存在正相關(guān)性[2]。Hcy加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程的機(jī)制包括多個(gè)環(huán)節(jié)：Hcy可使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白mRNA和fas癌基因表達(dá)增強(qiáng)，誘導(dǎo)靜止期細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的快速增殖，而Hcy水平的增高可加速上述過程的發(fā)生[3]。導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，加速低密度脂蛋白及膽固醇的氧化作用；Hcy水平升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)合成或分泌減少，損傷血管內(nèi)皮舒張功能，致使血壓升高，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損及動(dòng)脈粥樣硬化[4]。同時(shí)，高Hcy血癥還可以通過加速心臟細(xì)胞的間質(zhì)纖維化，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大，增加心臟細(xì)胞凋亡，加速左室重構(gòu)的進(jìn)程。葉酸已被證實(shí)可以降低Hcy水平[5]，每日0.8 mg的劑量既能保證葉酸發(fā)揮最大功效又能最大程度保證病人的用藥安全性。本研究證實(shí)，服用依那普利葉酸片3個(gè)月后，病人血漿Hcy水平較對照組明顯降低。

麝香保心丸由麝香、人參、蘇合香、蟾酥、牛黃等組成，具有芳香開竅、理氣止痛等作用?；A(chǔ)藥理學(xué)研究證實(shí)，麝香加蟾酥具有強(qiáng)心和擴(kuò)張血管作用；肉桂可散寒止痛、活血化瘀；人參具有增強(qiáng)心肌收縮力、抗氧化等作用[6]。多項(xiàng)研究證實(shí)麝香保心丸具有保護(hù)血管內(nèi)皮、減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減少心肌梗死面積、抑制心肌重塑、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管新生等作用[7]。

本研究顯示，馬來酸依那普利葉酸片聯(lián)合麝香保心丸治療較單純馬來酸依那普利葉酸片治療更能有效降低急性心肌梗死病人Hcy及hs-CRP水平。hs-CRP是人體炎癥反應(yīng)過程中的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可促使人體炎癥活化，增高血管壁炎癥損傷，增高心血管事件的發(fā)生率[8]，提示降低hs-CRP有利于STEMI病人術(shù)后的恢復(fù)。治療3個(gè)月后兩組病人LVEF均明顯升高、LVEDD明顯降低，且試驗(yàn)組較對照組治療變化更加明顯，提示依那普利葉酸片聯(lián)合麝香保心丸可有效改善STEMI病人預(yù)后，有利于急診PCI術(shù)后病人的心臟功能恢復(fù)。治療3個(gè)月后兩組比較NT-proBNP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小、觀察周期較短有關(guān)。

依那普利葉酸片聯(lián)合麝香保心丸能有效降低急診PCI術(shù)后STEMI病人的血漿Hcy、hs-CRP水平，對病人的心臟功能恢復(fù)起著積極改善作用，有利于病人預(yù)后。針對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。