王淑娟 李曉天

摘 要 目的：通過(guò)門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作，探討處方規(guī)范化管理方式，為臨床合理用藥提供參考。方法：每月從某院門(mén)診處方中分層、隨機(jī)抽取120張（共計(jì)2 280張）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納、匯總，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：抽取的該院門(mén)診處方中處方合格率為95.5%，不合理處方有103張，主要表現(xiàn)為：未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的37張（35.92%）、用法用量不適宜27張（26.21%）、超過(guò)7 d用量15張（14.56%）等。結(jié)論：通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)工作，發(fā)現(xiàn)該院門(mén)診不合理用藥現(xiàn)象還較為嚴(yán)重，應(yīng)建立完善的處方管理制度，通過(guò)多種措施，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院門(mén)診 處方點(diǎn)評(píng) 用藥分析

中圖分類號(hào)：R197.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）11-0055-03

Evaluation and analysis of outpatient prescriptions in a tertiary hospital

WANG Shujuan*， LI Xiaotian**

（Department of Pharmacy， Zhengzhou University， Zhengzhou 450001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the best way to standardize the management of prescription by reviewing out-patient prescription so as to provide a reference basis for clinical regular drug use. Methods： One hundred and twenty prescriptions were randomly selected from outpatient prescriptions each month. The problems existed in irrational prescriptions were summarized and the evaluation results were statistically analyzed. Results： The qualified ones in all prescriptions accounted for 95.5% and there were 103 unreasonable prescriptions including 37 prescriptions （35.92%） without clinical diagnosis or with incomplete clinical diagnosis， 27 prescriptions （26.21%） with unsuitable usage and dosage and 15 prescriptions （14.56%） with dosage over 7 days and so on. Conclusion： Outpatient irrational drug use in this hospital is more serious and a complete prescription management system should be established by a variety of measures so as to promote rational use of drugs in clinic.

KEy WORDS outpatient clinic； prescription evaluation； analysis of drug use

處方點(diǎn)評(píng)是指對(duì)處方進(jìn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和實(shí)時(shí)預(yù)警，將結(jié)果反饋給醫(yī)師，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一項(xiàng)工作。筆者根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生部2010年2月頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），每月分層、隨機(jī)抽取某院門(mén)診處方120張，對(duì)其進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，分析不合理處方原因，提出整改意見(jiàn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

抽取某三甲醫(yī)院門(mén)診2016年4月—2017年10月每個(gè)月處方120張（共計(jì)2 280張）進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

1.2.1 抽樣

采用分層、隨機(jī)抽樣方法。2016年4月—2017年10月，每月從門(mén)診所有科室中隨機(jī)選擇10個(gè)科室，從10個(gè)科室中分別隨機(jī)抽取12張?zhí)幏?，共?jì)2 280張?zhí)幏健?/p>

1.2.2 處方點(diǎn)評(píng)

依據(jù)《處方管理辦法》、《規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》及藥品說(shuō)明書(shū)等中的處方評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析方法，采用四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的PASS處方點(diǎn)評(píng)軟件，對(duì)2 280張門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

共點(diǎn)評(píng)處方2 280張，其中不合理處方103張，占總處方的4.5%，處方合格率為95.5%，低于《規(guī)范》中要求的96%。平均每張?zhí)幏介_(kāi)具藥物品種數(shù)為1.96個(gè)，抗菌藥物使用率為12.78%，注射劑使用率為10.7%，均符合原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于抗菌藥物<20%的要求（表1）。

2.2 不合理處方分類統(tǒng)計(jì)

本次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果中不合理處方共計(jì)103張，具體分類和構(gòu)成見(jiàn)表2。

2.3 不合理處方原因分析

2.3.1 開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷不全

部分醫(yī)師不書(shū)寫(xiě)或使用不規(guī)范的診斷名稱、簡(jiǎn)單的字母代替臨床診斷，如“肝病”、“皮炎”、“a”、“頭痛”、“體檢”等，《處方管理辦法》規(guī)定，門(mén)診處方需注明臨床診斷，特殊情況下可使用標(biāo)準(zhǔn)疾病代碼，某些疾病首次門(mén)診或急診不能確診時(shí)可寫(xiě)某癥狀待查。臨床診斷書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范造成了醫(yī)師所開(kāi)具藥品與臨床診斷不符，這也造成了藥師審核處方時(shí)無(wú)法審核處方用藥的合理性[1]，影響患者用藥安全性。

2.3.2 處方內(nèi)容缺項(xiàng)

處方內(nèi)容缺項(xiàng)是臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題之一，主要為未書(shū)寫(xiě)患者年齡或兒科患者未填寫(xiě)實(shí)足年齡，審核藥師或調(diào)劑藥師在審核或調(diào)劑完成后，未及時(shí)簽名。由于患者的基本信息與用藥劑量密切相關(guān)，處方內(nèi)容的缺項(xiàng)為藥師審核處方帶來(lái)了很大的困難，也容易造成藥品的誤用、用量過(guò)大等問(wèn)題，產(chǎn)生藥源性傷害。

2.3.3 開(kāi)具抗菌藥物和特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定

開(kāi)具麻醉藥品和一類精神藥品時(shí)，處方超過(guò)規(guī)定的時(shí)間量、患者未持有相關(guān)的證明文件等。診斷為“咳嗽、上感、胸悶、不孕”等開(kāi)具抗菌藥物，“咳嗽、上感、胸悶、不孕”僅為疾病的癥狀描述，無(wú)法據(jù)此判斷患者的疾病類型，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.4 用法用量不適宜

通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)分析，用法用量不適宜主要表現(xiàn)在半衰期長(zhǎng)的藥物，緩、控釋制劑藥物等1 d多次給藥，如診斷為“高血壓”，給予口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/d，氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，其半衰期約為30 h，屬長(zhǎng)效降壓藥，1次/d給藥即可。若血壓控制不達(dá)標(biāo)，建議改用另一類藥物，或按聯(lián)合用藥原則，采用2種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合治療。

2.3.5 重復(fù)給藥

此類處方主要表現(xiàn)為同種疾病開(kāi)具多種藥理作用機(jī)制相同的藥物，如蕁麻疹患者同時(shí)開(kāi)具氯雷他定片和枸地氯雷他定片，兩者屬于同一類藥品，無(wú)需同時(shí)給藥。重復(fù)給藥所造成的危害不容忽視，相同作用機(jī)制的藥物重復(fù)使用時(shí)療效不是簡(jiǎn)單的藥理作用的疊加，其相同的不良反應(yīng)卻容易疊加，還會(huì)引發(fā)藥物不良反應(yīng)而帶來(lái)的嚴(yán)重危害，從而加重對(duì)機(jī)體的損害[2]。

2.3.6 處方超過(guò)7 d用量

由于醫(yī)保報(bào)銷制度、稀缺藥品、利益驅(qū)動(dòng)等，存在個(gè)別醫(yī)師超劑量開(kāi)藥、盲目聯(lián)合用藥的現(xiàn)象，出現(xiàn)個(gè)別處方超過(guò)7 d的用量。此時(shí)醫(yī)師應(yīng)充分評(píng)估患者病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，嚴(yán)格按照處方管理制度開(kāi)具處方。

2.3.7 處方診斷與藥品適應(yīng)證不符

適應(yīng)證不適宜、不符合開(kāi)具藥品的安全性和有效性，最容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。如女性不孕癥開(kāi)具降糖藥物、慢性腎病開(kāi)具抗過(guò)敏藥物、心律失常開(kāi)具阿司匹林，給藥師的處方審核增加了難度。

3 討論

3.1 對(duì)醫(yī)師進(jìn)行處方規(guī)范化培訓(xùn)

聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部，通過(guò)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行《處方管理辦法》、《規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，藥學(xué)宣教，向醫(yī)師發(fā)放用藥安全手冊(cè)，診室黏貼警示標(biāo)語(yǔ)，臨床藥師查房等方式，對(duì)醫(yī)師開(kāi)立處方進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高處方質(zhì)量。

3.2 提高藥師綜合素質(zhì)

藥師是處方審核人員，應(yīng)提高臨床藥學(xué)知識(shí)、掌握良好的溝通技巧、熟悉計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。通過(guò)建立醫(yī)院內(nèi)部常見(jiàn)不合理用藥數(shù)據(jù)文檔、藥品配伍禁忌表等，提高藥師審核處方、識(shí)別不合理處方的能力，并建立即時(shí)通信，將信息及時(shí)傳遞給醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)師提出改進(jìn)方案。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)

對(duì)藥學(xué)人員加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)等知識(shí)培訓(xùn)，彌補(bǔ)其臨床知識(shí)的不足，使其能整體地根據(jù)門(mén)診病歷中患者病情敘述、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，為臨床提供更可信的用藥參考[3]。對(duì)臨床醫(yī)師，加強(qiáng)其臨床知識(shí)的更新和藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使其按照最新的指南或標(biāo)準(zhǔn)診治患者，從而避免不合理的聯(lián)合用藥，杜絕藥源性疾病的發(fā)生。

3.4 完善醫(yī)院軟件系統(tǒng)

通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置每種藥品常見(jiàn)的用法用量、配伍禁忌、注意事項(xiàng)等，完善HIS系統(tǒng)[4]，從系統(tǒng)設(shè)置上屏蔽掉部分不規(guī)范處方的開(kāi)立，如限制抗菌藥物醫(yī)師的開(kāi)具級(jí)別；處方超過(guò)7 d量或內(nèi)容缺項(xiàng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警提醒醫(yī)師重新開(kāi)具。建立事前審方，利用PASS合理用藥軟件，醫(yī)師開(kāi)具處方后，直接傳遞至藥師，藥師審核通過(guò)后，患者方可交費(fèi)取藥。

3.5 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制

聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、人事處、藥學(xué)部等多部門(mén)，建立處方考評(píng)制度，將每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量分別納入醫(yī)師、藥師的績(jī)效考核，并通過(guò)獎(jiǎng)金分配、下達(dá)整改通知書(shū)限期整改、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示等，從多方面著手提高處方的合格率。

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，處方的書(shū)寫(xiě)直接與患者的用藥安全相關(guān)，醫(yī)院應(yīng)不斷完善處方質(zhì)量管理，保障患者用藥安全。

參考文獻(xiàn)

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