李高強，方慶山，葛滿意，段澤敏，陳曉鵬

全膝關節(jié)置換術可用于治療各種原因引起的膝關節(jié)疾病，療效顯著，可明顯緩解患者膝關節(jié)疼痛，校正內外翻畸形，改善膝關節(jié)功能[1]。但全膝關節(jié)置換術后效果的影響因素較多，目前臨床對保留或切除髕下脂肪墊對手術效果的影響尚無明確定論。有研究顯示[2]，保留髕下脂肪墊能降低膝前痛發(fā)生率，避免術后髕腱短縮，而Maculé等[3]研究則相反。盡管是否保存髕下脂肪墊存在較大爭議，但目前對于兩者的直接對比研究較少，故本次研究納入筆者醫(yī)院86例(86膝)行全膝關節(jié)置換術的骨性關節(jié)炎患者為研究對象，探討保留與切除髕下脂肪墊用于全膝關節(jié)置換術對髕腱短縮的影響，為臨床治療提供一定指導意義。

臨床資料

1 一般資料

將2013年3月—2015年3月86例行全膝關節(jié)置換術的骨性關節(jié)炎患者按手術方式分為保留組(保留大部分髕下脂肪墊及滑膜)與切除組(切除髕下脂肪墊，選擇假體進行置換)各43例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過(批號：2013XL024-1)。兩組性別、年齡、患膝側別、體重指數(shù)、大腿周徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料分析

2 診斷標準

符合骨性關節(jié)炎診斷標準[4]：(1)就診近1個月內經常發(fā)生膝關節(jié)疼痛；(2)膝關節(jié)晨僵≤30min；(3)活動時有摩擦音；(4)存在關節(jié)腫大、關節(jié)無力、活動障礙；(5)血常規(guī)、免疫復合物等常規(guī)檢查均正常，關節(jié)滑液檢查見白細胞增多，有時可見紅細胞；(6)X線檢查顯示關節(jié)間隙狹窄，軟骨下囊性變，伴有一定程度關節(jié)液。

3 納入與排除標準

納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)均接受單側全膝關節(jié)置換術；(3)術前患膝>90°，屈曲攣縮<10°或膝關節(jié)屈曲度<75°；(4)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)感染等其他影響下肢功能的疾?。?2)患膝周圍韌帶功能不全、骨畸形；(3)患膝有骨折病史或有開放性手術史。

4 方法

術前完善心臟彩超、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術前1d行手術區(qū)備皮，并用肥皂水清洗術區(qū)。所有患者均行全膝關節(jié)置換術，全麻后取仰臥位，于膝前正中行縱形切口，髕旁內側入路，術中給予精確脛骨髓外、股骨髓內定位，糾正下肢力線，選擇恰當?shù)募袤w，改善患者關節(jié)的對線。在膝關節(jié)伸屈時確保膝關節(jié)后、外、內側軟組織張力平衡，軟組織松解后再切除骨組織，并保證股骨、脛骨間空隙寬度在伸屈位時相同。保留組保留大部分髕下脂肪墊及滑膜，切除組切除髕下脂肪墊，選擇假體進行置換。沖洗關節(jié)腔及創(chuàng)面，若張力過大則需松解支持帶，防止發(fā)生髕骨脫位。留置引流管，逐層關閉創(chuàng)口。

5 觀察指標

(1)比較兩組術后1年內髕腱短縮的發(fā)生率。K=[(術前髕腱長度-術后1年髕腱長度)/術前髕腱長度×100%]，將K>5%定義為髕腱短縮。(2)比較兩組HSS膝關節(jié)功能評分。HSS膝關節(jié)功能評分[5]包括6個項目，分別為疼痛(0～30分)、功能(0～22分)、活動度(0～18分)、肌力(0～10分)、屈膝畸形(0～10分)、穩(wěn)定性(0～10分)；各項評分越高，膝關節(jié)功能越好。(3)比較兩組膝關節(jié)活動度(屈膝度、屈曲攣縮)。(4)分析兩組術前、術后1年膝前痛發(fā)生率及術后1年內髕腱損傷發(fā)生率。采用超聲檢查髕腱，若顯示血流信號則提示髕腱損傷。術后隨訪1年，全部隨訪成功，每周進行1次電話隨訪，每半年進行一次門診復查。

6 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組髕腱短縮的發(fā)生率比較

保留組髕腱短縮的發(fā)生率25.58%(11/43)。切除組髕腱短縮的發(fā)生率46.51%(20/43)。保留組髕腱短縮的發(fā)生率低于切除組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.086，P=0.043)。

2 兩組HSS膝關節(jié)功能評分比較

兩組術后1年疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義。組間各項目評分比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組HSS膝關節(jié)功能評分比較(分，

3 兩組膝關節(jié)活動度比較

兩組術后1年屈膝度、屈曲攣縮均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義；但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組膝關節(jié)活動度比較

4 兩組膝前痛發(fā)生率及術后髕腱損傷發(fā)生率比較

兩組術后均未發(fā)生髕腱損傷。保留組術前膝前痛發(fā)生率76.74%(33/43)，術后1年膝前痛發(fā)生率2.33%(1/43)。切除組術前膝前痛發(fā)生率74.42%(32/43)，術后1年膝前痛發(fā)生率20.93%(9/43)。兩組術前膝前痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.063，P=0.802)。保留組術后1年膝前痛發(fā)生率低于切除組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.242，P=0.007)。

討 論

髕下脂肪墊實質為一堆纖維脂肪組織，但與其他部位脂肪組織存在一定差異，其內部含有豐富的血管網，此血管網可為全身提供營養(yǎng)，還能向其鄰近組織提供血液；另外，髕下脂肪墊中含有隱神經、股神經、閉孔神經、坐骨神經的分支，在痛覺中扮有重要角色[6]。有研究顯示[7]，全膝關節(jié)置換術中切除髕下脂肪墊可能縮短髕韌帶，增加膝前痛風險，進而會影響膝關節(jié)活動度或膝關節(jié)功能。

本次研究結果顯示，保留組髕腱短縮的發(fā)生率低于切除組，提示保留髕下脂肪墊可降低髕腱短縮發(fā)生率。主要原因為髕下脂肪墊組織中含有豐富的血管網，可向髕韌帶和髕骨下極等組織提供血液，有利于避免髕腱短縮。而切除髕下脂肪墊則會導致髕腱缺血性攣縮。林源和王進軍[8]研究認為切除臏下脂肪墊是引起髕腱短縮的重要因素之一。林宇進等[9]研究顯示，髕下脂肪墊可滋養(yǎng)其周圍組織結構,在全膝關節(jié)置換術中應予保留，若需切除，至少應保留髕下脂肪墊中“密集血管區(qū)”部分。全膝關節(jié)置換術中保留髕下脂肪墊有利于改善髕骨功能。瞿燕萍等[10]與Florent等[11]研究顯示，切除髕下脂肪墊可能影響炎癥因子變化，炎癥對組織的損壞可能導致髕腱收縮，增加髕腱短縮發(fā)生率。兩組術后1年膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動度均有明顯改善，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示保留、切除髕下脂肪墊患者用于全膝關節(jié)置換術療效均較好。保留髕下脂肪墊患者術后膝前痛發(fā)生率低于切除髕下脂肪墊患者，切除髕下脂肪墊后廣泛增生的纖維瘢痕可產生大量P物質，可明顯增加膝前痛發(fā)生率，其是導致全膝關節(jié)置換術后膝前疼痛的主要原因。White等[12]與劉光旺等[13]研究均發(fā)現(xiàn)，切除髕下脂肪墊可增加膝前痛風險。Ye等[14]研究顯示，切除髕下脂肪墊增加膝前痛風險發(fā)生率，但并未影響術后膝關節(jié)功能，本次研究結果與之一致。劉巖等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，保留髕下脂肪墊可降低膝前痛發(fā)生率，且不會增加髕腱損傷風險。

綜上，全膝關節(jié)置換術中保留髕下脂肪墊可改善膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動度，且可明顯降低髕腱短縮及膝前痛發(fā)生率，不會增加髕腱損傷風險，值得在臨床推廣使用。