羅 肖,陳敬忠,陳 鋮

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，其發(fā)病率約占脊柱骨折的50%，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]?？鐐底倒葆敼潭ㄐg(shù)是傳統(tǒng)治療方式，復(fù)位骨折，緩解臨床病癥，但術(shù)后常發(fā)生內(nèi)固定失效、矯正度丟失，遠(yuǎn)期療效欠佳。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)作為一種新型術(shù)式，可以有效增強釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性，矯正脊柱后凸畸形，恢復(fù)脊柱生理曲度與穩(wěn)定性[2]。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院骨科2005年6月—2015年6月收治的147例胸腰椎骨折患者分別采用跨傷椎椎弓根螺釘與經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，并對比分析其圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級、并發(fā)癥等狀況，為臨床改善手術(shù)方式提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫(yī)院收治的147例胸腰椎骨折患者，按手術(shù)方法不同分為經(jīng)傷椎組77例(采用經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療)、跨傷椎組70例(采用跨傷椎椎弓根螺釘固定治療)。兩組的年齡、性別、脊柱受傷部位、術(shù)前ASIA分級、AO分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有明確的創(chuàng)傷史；(2)入院時患者的ASIA脊髓神經(jīng)功能D～E級[3]；(3)入院后經(jīng)X線、三維CT、MRI檢查確診胸腰椎骨折，骨折AO分型為3.1型、3.2型；(4)兩組患者均由本院同一組醫(yī)護人員完成操作；(5)患者的各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有脊柱腫瘤、結(jié)核及其他病理性骨折；(2)凝血功能障礙；(3)骨質(zhì)疏松；(4)伴有免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能障礙疾?。?5)合并其他手術(shù)禁忌證、伴有其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷、臟器損傷。

3 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，同時采用甘露醇降低顱內(nèi)壓。經(jīng)傷椎組77例患者采用經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療，患者全身麻醉，保持俯臥位，以受傷椎體作為手術(shù)切口中心，采取正中入路，充分暴露傷椎及其鄰近椎體，定位傷椎，經(jīng)傷椎置釘，置入長度與直徑相適宜的椎弓根釘，減壓椎管，恢復(fù)傷椎高度，沖洗切口并逐層縫合，關(guān)閉切口，留置引流管。

跨傷椎組70例患者采用跨傷椎椎弓根螺釘固定治療，患者在全麻下保持俯臥位，以傷椎為中心取正中切口，充分暴露雙側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突外緣，在X線確定下擰入椎弓根螺釘。使用生理鹽水沖洗創(chuàng)口，縫合切口，留置引流管。兩組患者術(shù)后2d在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行股四頭肌功能鍛煉，視骨質(zhì)恢復(fù)狀況扶雙拐下地活動，10周后可負(fù)重行走。

4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計分析兩組手術(shù)時間、失血量、切口長度，對比兩組術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(兩組患者均進行為期12個月的門診隨診或隨訪)的傷椎前緣高度比、Cobb角，對比兩組患者術(shù)后末次隨訪時ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(A級：完全性損傷，骶段S4～S5無任何運動及感覺功能保留；B級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級；D級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級： 感覺和運動功能正常)。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況

經(jīng)傷椎組患者的手術(shù)時間、失血量、切口長度均顯著高于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)情況

2 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)評價

術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時，兩組患者的傷椎前緣高度比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1周、末次隨訪時的傷椎前緣高度比較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1周，兩組患者Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時，經(jīng)傷椎組Cobb角大于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、末次隨訪時，兩組患者Cobb角較術(shù)前均顯著降低(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)評價

3 兩組患者末次隨訪時ASIA分級情況

對兩組患者進行術(shù)后隨訪，隨訪率100%,隨訪時間6～12個月，術(shù)前、末次隨訪時，兩組患者的ASIA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后末次隨訪時，兩組患者的ASIA分級較術(shù)前均顯著改善(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者末次隨訪時ASIA分級情況[n(%)]

4 兩組并發(fā)癥觀察

經(jīng)傷椎組有1例患者出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動，跨傷椎組有1例患者出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，43歲，因騎電瓶車摔倒后腰背部疼痛2d入院，診斷為3.1型腰椎骨折。a、b.入院后X線顯示腰椎骨折，傷椎后凸角30°，患者入院后采取正中入路，短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療；c、d.患者術(shù)后1周復(fù)查X線示傷椎后凸角5°，可見內(nèi)固定穩(wěn)定、復(fù)位良好

討 論

胸腰椎骨折尤其是T11～L2的脊柱骨折，屬于胸腰椎的移行區(qū)，由穩(wěn)定性較低的腰椎與活動度較小、穩(wěn)定度較高的胸椎組成，無相對應(yīng)的胸肋關(guān)節(jié)與肋橫突關(guān)節(jié)保護，僅僅與上下椎體連結(jié)，易使得脊柱局部應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折[4-5]。臨床治療胸腰椎骨折的原則為解除脊髓壓迫、恢復(fù)椎管內(nèi)徑、重建脊柱穩(wěn)定性[6-7]?？鐐底倒葆敼潭ㄐg(shù)是臨床治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)方式，利用椎弓根螺釘對傷椎進行復(fù)位、固定，緩解臨床病癥，但脊髓神經(jīng)功能改善效果不顯著，遠(yuǎn)期療效欠佳[8-9]。

經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)是一種良好的手術(shù)方式，在椎體復(fù)位時需一個椎體后壁支點，受傷椎體的支點被破壞，該傷椎需置釘，作為復(fù)位支點，形成穩(wěn)固三角，提供良好的三點固定，對傷椎形成前向推力，復(fù)位骨折，規(guī)避牽連正常椎間盤，降低內(nèi)固定懸掛效應(yīng)，穩(wěn)定脊柱，快速解決椎管壓迫[10-11]。該術(shù)式涉及點、節(jié)、面等多方位接觸，增加椎弓根系統(tǒng)軸向負(fù)荷力，穩(wěn)固椎體骨組織與內(nèi)固定器械，增加脊柱的強度與穩(wěn)定性，增強椎體抗壓穩(wěn)定性[12-13]。生物力學(xué)指出，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定有助于維持骨折復(fù)位，降低跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)所致的懸掛效應(yīng)與四邊形效應(yīng)，增強抗軸向旋轉(zhuǎn)力，糾正骨折椎體后突畸形與水平移位，最大程度重建穩(wěn)定的脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)[14-15]。本研究中經(jīng)傷椎組患者的手術(shù)時間、失血量、切口長度均顯著高于跨傷椎組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明與跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)相比，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)不具有臨床優(yōu)勢，術(shù)中需固定兩個脊柱運動單元，操作時間較長，失血量較多。

本研究通過術(shù)后影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎組患者手術(shù)治療后的Cobb角大于跨傷椎組，其原因可能為經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)力學(xué)性能良好，可解剖復(fù)位骨折，恢復(fù)椎體的生理高度，減少神經(jīng)管道壓力，恢復(fù)脊柱正常序列，重建脊柱穩(wěn)定性。為進一步明確兩種術(shù)式的治療效果，本研究采用ASIA分級對脊髓神經(jīng)功能進行評價，以衡量手術(shù)治療過程中對患者脊髓神經(jīng)的影響。本組兩組患者術(shù)后ASIA分級均優(yōu)于術(shù)前，經(jīng)傷椎組患者術(shù)后切口感染、內(nèi)固定松動、椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率與跨傷椎組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這表明經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)不僅可以緩解脊髓受壓現(xiàn)象，改善脊髓神經(jīng)功能，還不會增加術(shù)后并發(fā)癥，是一種理想、安全的手術(shù)治療方式，椎弓根螺釘斷裂患者需按照病情進行植骨融合術(shù)，術(shù)中選擇設(shè)計合理與直徑相當(dāng)?shù)淖倒葆?，術(shù)后應(yīng)佩戴支具，減輕椎弓根螺釘所受應(yīng)力。

以往研究單純對比圍手術(shù)期的指標(biāo)，而本研究則不僅僅對比跨傷椎椎弓根釘固定術(shù)與經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)的手術(shù)情況，還增加了術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、ASIA分級、術(shù)后并發(fā)癥等方面的比較，更加全面、真實、有效地證實了短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在脊柱骨折中的顯著治療效果，為臨床治療提供新的思路。但因隨訪時間有限，在術(shù)后患者生活質(zhì)量方面尚未跟蹤報道，這仍有待探究。

綜上所述，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)治療脊柱骨折患者效果較好，但是相對于跨傷椎椎弓根螺釘固定不具有臨床優(yōu)勢。