李吉利

脛骨Pilon骨折指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面負(fù)重部分的骨折，據(jù)報(bào)道[1]在脛骨骨折中的占比為7%～10%。Pilon骨折的典型特征是干骺端存在不同程度的壓縮、高度不穩(wěn)定及原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷。據(jù)報(bào)道[2]脛骨Pilon骨折因解剖部位及致傷機(jī)制的特殊性，術(shù)后并發(fā)癥與病殘風(fēng)險(xiǎn)均較高，手術(shù)治療有較多問(wèn)題亟待解決。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為[3]，在重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的同時(shí)減輕軟組織損傷成為脛骨Pilon骨折的手術(shù)關(guān)鍵?，F(xiàn)有證據(jù)顯示[4]，切開復(fù)位內(nèi)固定可有效重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議較大。本研究以114例脛骨Pilon骨折患者為例，觀察不同時(shí)間窗行切開復(fù)位內(nèi)固定的近遠(yuǎn)期療效。

臨床資料

1 一般資料

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科2012年3月—2014年5月收治的114例脛骨Pilon骨折患者，根據(jù)傷后至手術(shù)時(shí)間分為A組、B組與C組，各38例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT檢查確診為脛骨Pilon骨折，均為單側(cè)；(2)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型患者；(3)完成術(shù)后3年隨訪；(4)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折者；(2)CT檢查示關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重者；(3)合并腦、胸、腹部創(chuàng)傷者；(4)合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病者；(5)合并貧血、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。三組基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基本資料比較(n)

2 治療方法

三組患者均采取切開復(fù)位內(nèi)固定，其中A組手術(shù)時(shí)間為傷后6h內(nèi)，B組時(shí)間為傷后6h～6d，C組患者手術(shù)時(shí)間為傷后7～14d。手術(shù)方法：仰臥位，需固定腓骨或后踝的患者取側(cè)臥漂浮體位，術(shù)中換為仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾、應(yīng)用止血帶。合并腓骨骨折者由腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)入路行內(nèi)固定復(fù)位，骨折位于下脛腓聯(lián)合上方者用3.5mm重建鋼板，骨折位于下方者用2枚松質(zhì)骨螺釘固定。作前側(cè)弧形小切口顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，切口遠(yuǎn)端結(jié)合患者骨折實(shí)際情況適當(dāng)弧向內(nèi)踝。在無(wú)創(chuàng)操作、保護(hù)脛前肌腱鞘的前提下適當(dāng)剝離使踝關(guān)節(jié)面顯露。直視下檢查脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面受損情況，以前外側(cè)Chaput骨塊及后側(cè)Volkmann骨塊作為復(fù)位標(biāo)志。若關(guān)節(jié)面復(fù)位后存在干骺端骨質(zhì)明顯缺損者，首選自體髂骨移植行植骨治療。根據(jù)骨折線分布情況選擇合適的內(nèi)側(cè)或前外側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板行內(nèi)固定，鋼板近端經(jīng)皮下隧道插入，采用長(zhǎng)鋼板少螺釘方式固定，用2.7mm小螺釘或3.0mm空心螺釘輔助固定。X線透視確認(rèn)內(nèi)固定物未進(jìn)入關(guān)節(jié)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)檢查固定是否穩(wěn)定，用可吸收線縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)后切口留置1根負(fù)壓引流管，踝關(guān)節(jié)用石膏托或支具于功能位固定2～3周，踝關(guān)節(jié)予以早期功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)近期療效指標(biāo)：比較三組骨折愈合情況，包括骨折愈合時(shí)間與愈合效果。愈合效果分為完全愈合、愈合不良與未愈合，比較三組骨折完全愈合率。術(shù)后3個(gè)月行X線檢查確認(rèn)解剖復(fù)位質(zhì)量，參照Burwell-Chamley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]分為解剖復(fù)位(內(nèi)外踝側(cè)方均未見移位，無(wú)成角畸形，縱向移位<1mm、后踝近端移位<2mm)、一般復(fù)位(內(nèi)外踝側(cè)方均未見移位，無(wú)成角畸形，外踝前后方移位2～5mm、后踝近端移位2～5mm，無(wú)距骨移位)及復(fù)位差(發(fā)生內(nèi)外踝側(cè)方移位，外踝前后方移位>5mm、后踝近端移位>5mm，伴距骨移位)。復(fù)位滿意率=(解剖復(fù)位+一般復(fù)位)/n×100%。比較三組復(fù)位滿意率。(2)術(shù)后并發(fā)癥：脛骨Pilon骨折術(shù)后的近期并發(fā)癥包括創(chuàng)面感染、深部組織感染、皮膚壞死、血腫形成等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬等。記錄三組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。(3)遠(yuǎn)期療效指標(biāo)：參照Mazur提出的踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)估三組術(shù)后3年的踝關(guān)節(jié)功能：踝關(guān)節(jié)功能形態(tài)正常，活動(dòng)自如，為優(yōu)；可正常速度步行，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，為良；劇烈活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛難忍需使用藥物止痛，為可；行走或靜息痛，跛行，為差。比較三組優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 近期療效

A組與C組骨折愈合時(shí)間相當(dāng)(P>0.017)，均短于B組(P<0.017)。A組與C組骨折愈合率相當(dāng)，高于B組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。創(chuàng)面未愈合患者均為開放性骨折，于術(shù)后4周予以植皮覆蓋創(chuàng)面，植皮存活，愈合良好。三組復(fù)位率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組骨折愈合與骨折復(fù)位比較[n(%)]

*表示連續(xù)校正卡方

2 術(shù)后并發(fā)癥比較

三組近期并發(fā)癥均以創(chuàng)面感染及血腫形成為主，遠(yuǎn)期并發(fā)癥以創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬為主。其中4例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均經(jīng)X線確診，3例有自覺癥狀，1例踝部增寬、穿鞋習(xí)慣改變。三組的近期并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與C組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率稍低于B組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

*表示連續(xù)校正卡方

3 遠(yuǎn)期療效指標(biāo)比較

三組優(yōu)良率分別為89.47%、84.21%、86.85%，其中遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能欠佳的患者均為復(fù)位效果較差者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

討 論

脛骨Pilon骨折是手術(shù)難度較大的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，歷來(lái)爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在固定方式及手術(shù)時(shí)間窗的選擇[7-8]。本研究所納入患者均為干骺端壓縮、缺損明顯，復(fù)位后難以維持位置的患者，故均采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

為明確不同手術(shù)時(shí)間窗對(duì)脛骨Pilon骨折近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，本研究將患者分為三組，分別于傷后6h內(nèi)、傷后6h～6d、傷后7～14d行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。結(jié)果顯示，A組與C組的骨折愈合時(shí)間相當(dāng)，均短于B組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.53%與7.89%，低于B組28.95%，但無(wú)顯著差異，考慮與樣本量較小有關(guān)，仍可提示于傷后6h內(nèi)及傷后7～14d這兩個(gè)時(shí)間窗采取切開復(fù)位內(nèi)固定更利于患者骨折愈合及術(shù)后并發(fā)癥的減少。已有研究指出[9-10]，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)Pilon骨折的預(yù)后有顯著影響。脛骨Pilon骨折后，若軟組織尚未恢復(fù)，手術(shù)就會(huì)造成皮膚張力過(guò)大，引起傷口不愈合、切口感染等問(wèn)題。有證據(jù)顯示[11]，手術(shù)時(shí)間太晚，骨折部位會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松、血腫機(jī)化、肉芽形成甚至肌肉萎縮，增加了手術(shù)復(fù)位難度，骨折不愈合、愈合不良風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因此增大。有研究指出[12]，骨折6h內(nèi)，軟組織尚未腫脹，而骨折后7～14d患者局部腫脹已基本消退，軟組織損傷已自動(dòng)修復(fù)，血供轉(zhuǎn)好，故傷后6h內(nèi)及7～14d手術(shù)更利于骨折愈合，降低骨折不愈合率。而骨折6d內(nèi)，軟組織損傷廣泛，軟組織缺血和腫脹情況進(jìn)一步加重，傷口張力大，小腿血供差，愈合難度增大，因此A組與C組患者的骨折愈合時(shí)間短于B組。也有研究認(rèn)為[13-14]，對(duì)于軟組織損傷較輕者，可爭(zhēng)取在傷后6h內(nèi)采取手術(shù)。若已經(jīng)超過(guò)傷后12h且未見骨筋膜室綜合征，則應(yīng)考慮擇期手術(shù)，先行跟骨牽引或骨外固定架臨時(shí)固定并予以對(duì)癥治療，于傷后7～14d再行手術(shù)治療，具體根據(jù)軟組織好轉(zhuǎn)與腫脹消退情況確定。

筆者認(rèn)為，不同類型脛骨Pilon骨折患者應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況采取不同處理方式。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者骨折塊切開復(fù)位后會(huì)留下間隙，可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，可于鋼板或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后行植骨術(shù)。Pillon骨折如合并腓骨骨折，需首先對(duì)腓骨進(jìn)行解剖復(fù)位并用半管形或1/3管形鋼板固定[15]。脛骨干骺端的復(fù)位應(yīng)從關(guān)節(jié)面骨折開始，先牽開骨折端，用克氏針對(duì)壓縮的骨折塊進(jìn)行撬撥使其松動(dòng)，后通過(guò)內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊、后唇骨折塊加以識(shí)別固定。對(duì)于軟組織挫傷或缺損嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)口張力過(guò)大難以閉合者，若腓側(cè)切口無(wú)開放傷，則可先閉合外側(cè)腓骨傷口，使脛側(cè)切口適當(dāng)開放，延期閉合[16]。對(duì)于開放性骨折，應(yīng)做到切口下無(wú)鋼板，脛骨、腓骨兩切口相距<7cm才可確保切口正常愈合[17]。另外，術(shù)中需盡量保護(hù)軟組織血運(yùn)，將開放傷口上的失活組織清除，避免對(duì)兩切口間皮瓣的游離，使筋膜皮支血運(yùn)得以保留。脛骨Pilon骨折術(shù)中若關(guān)節(jié)面整復(fù)效果不佳，極易引發(fā)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。做好術(shù)前充分準(zhǔn)備、正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)可獲得術(shù)中關(guān)節(jié)面的解剖重建和堅(jiān)強(qiáng)固定，利于減少術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者于傷后6h內(nèi)或7～14d手術(shù)可取得良好預(yù)后，此時(shí)軟組織腫脹基本消退，傷口張力小，利于骨折復(fù)位、愈合及并發(fā)癥的減少?？紤]到脛骨Pilon骨折多為高能量骨折，軟組織損傷較為嚴(yán)重，故建議將傷后7～14d作為首選手術(shù)時(shí)間窗。