唐軼洋 江曉敏 陳研生 鐘敏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（廣州510006）

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常見的區(qū)域麻醉技術(shù)，并且被廣泛地應(yīng)用于臨床的各個(gè)領(lǐng)域。在區(qū)域麻醉中，長(zhǎng)效局麻藥的應(yīng)用有利于改善術(shù)后疼痛，藥物代表有羅哌卡因（Ropivacaine，Rop）和布比卡因。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的局麻藥，作用持久且安全，其缺點(diǎn)在于起效緩慢。近年來為改善臂叢神經(jīng)阻滯效果，臨床用藥的更新與可視化技術(shù)應(yīng)用的研究逐漸增多。鹽酸右美托嘧啶（Dex?medetomidine，Dex）作為一種新型的高選擇性α2?腎上腺素能激動(dòng)劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域［1］。已有研究證明，右美托嘧啶不僅可以用于椎管內(nèi)和外周神經(jīng)的麻醉，還可以縮短與其配伍的局麻藥起效時(shí)間［2］。本研究通過與單一局麻藥羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的比較，擬評(píng)價(jià)右美托嘧啶的兩種給藥方式（外周神經(jīng)、靜脈）對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間等方面的影響，且利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行操作，進(jìn)一步提高臂叢神經(jīng)的阻滯效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)B2015?156?01），患者均簽署知情同意書。收集2016年3月至2017年9月?lián)衿诨蚣痹\患者在超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯下行前臂及手部手術(shù)患者75例，年齡18～70歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過敏史、近期未服用腎上腺素受體藥物及神經(jīng)安定類藥物的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，每組25例。所用藥物為：羅哌卡因（批號(hào)H20140763，AstraZeneca公司，瑞典），右美托嘧啶（批號(hào)171018BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，中國(guó)）。

1.2 方法 各組用藥方法：1.0%羅哌卡因10 mL+生理鹽水10 mL、靜脈注射生理鹽水5 mL（Ⅰ組），1.0%羅哌卡因10 mL+右美托嘧啶100 μg（生理鹽水稀釋至10 mL）、靜脈注射生理鹽水5 mL（Ⅱ組），1.0%羅哌卡因10 mL+生理鹽水10 mL、靜脈注射右美托嘧啶 100 μg（負(fù)荷量 1.0 μg/kg，10 min，持續(xù)量0.5 μg/（kg·h）（Ⅲ組）。

三組均未使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、非手術(shù)側(cè)上肢無創(chuàng)血壓和SpO2，并建立靜脈通道?；颊呷フ硌雠P，頭偏向健側(cè)，暴露患者頸部。常規(guī)皮膚消毒，使用Philip彩色多普勒超聲儀（高頻線陣探頭）定位臂叢神經(jīng)（肌間溝）。超聲引導(dǎo)下，用22G穿刺針于平面內(nèi)進(jìn)針行臂叢神經(jīng)阻滯，回抽無血、無空氣后注入上述神經(jīng)阻滯藥物。本研究所用藥物由專人配制，所有穿刺操作為同一麻醉醫(yī)生完成，且麻醉醫(yī)生不了解分組情況。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)阻滯完成后，在以下時(shí)間點(diǎn)：2、4、6、8、10、15、20、30 min各測(cè)定1次感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果。感覺阻滯以手術(shù)區(qū)域針刺痛感消失為標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分痛覺未改變，感覺正常，與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比無區(qū)別；1分痛覺減退，感覺與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比有明顯區(qū)別；2分無疼痛，觸摸無感覺。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分手和腕部完全不能活動(dòng)；1分手和腕部可運(yùn)動(dòng)，無法抵抗阻力；2分手和腕部可正常運(yùn)動(dòng)，但阻滯側(cè)肌力較差；3分雙側(cè)手和腕部肌肉運(yùn)動(dòng)和肌力無明顯區(qū)別，本研究均以1分為判斷感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效標(biāo)準(zhǔn)。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間為阻滯起效到病人感覺疼痛為感覺恢復(fù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間為阻滯起效到病人手或腕部恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力時(shí)間。

阻滯操作完成30 min后開始手術(shù)，患者感覺手術(shù)部位疼痛，不能滿足手術(shù)要求時(shí)，先使用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，若依舊難以完成手術(shù)者，則改為全身麻醉方式。并剔除本研究。記錄阻滯前、后每5 min病人心率、血壓、呼吸頻率和SpO2，同時(shí)記錄麻醉期間的并發(fā)癥如惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、心動(dòng)過緩（心率＜50次/min）等。

術(shù)后采用BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評(píng)分記錄患者48 h內(nèi)的舒適度，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分持續(xù)疼痛；1分安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。在術(shù)后12、24、48 h各采集一次，評(píng)分在0分且無法忍受疼痛者，給予止痛藥處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Pertinent patient data ±s

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Pertinent patient data ±s

年齡體重（kg）性別（男/女）手術(shù)時(shí)間（min）Ⅰ組31±14 66±10 13/12 94±44Ⅱ組39±18 67±8 14/11 92±43Ⅲ組36±14 69±9 16/9 110±67 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 3組間感覺阻滯起效時(shí)間 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均快于其他兩組（P＜0.01），給予Dex的Ⅱ組和Ⅲ組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于Ⅰ組。見表2。

表2 三組神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間的比較 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

表2 三組神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間的比較 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

注：與Ⅰ、Ⅲ組比較，*P＜0.01與Ⅰ組比較，#P＜0.05

感覺阻滯起效時(shí)間（min）感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（min）Ⅰ組3.8±1.7 493±46 18.2±6.7 395±54Ⅱ組3.4±1.8 646±56*9.0±4.1*522±49*Ⅲ組4.5±1.9 536±45#15.0±6.0 429±37#

2.3 各組血流力學(xué)情況 麻醉期間各組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其中Ⅱ組、Ⅲ組分別出現(xiàn)5例和3例竇性心動(dòng)過緩，均靜脈給予0.5 mg阿托品處理，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組均未觀察到惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用。Ⅱ組發(fā)生1例術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間手臂麻木感覺減退病例，在術(shù)后27 h恢復(fù)正常，其余病例感覺完全恢復(fù)時(shí)間在預(yù)期范圍內(nèi)。

2.4 舒適評(píng)價(jià) 術(shù)后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)（12 h、24 h、48 h）BCS舒適評(píng)分顯示，與Ⅰ組相比，加入Dex的兩組術(shù)后12 h和24 h的BCS評(píng)分更高，患者舒適度更好（P＜0.05）。見表3。其中Ⅰ組有4位、Ⅲ組有1位患者追加止痛藥，Ⅱ組則沒有追加止痛藥的病例。

表3 三組BCS舒適評(píng)分的比較 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

表3 三組BCS舒適評(píng)分的比較 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.01#P＜0.05

術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 hⅠ組2.2±0.6 1.1±0.9 2.1±0.7Ⅱ組3.0±0.7*1.8±0.6#2.2±0.4Ⅲ組2.8±0.4*1.8±0.7#2.5±0.7

3 討論

臂叢神經(jīng)由C5?8脊神經(jīng)前支及T1脊神經(jīng)前支的大部分組成，此外有部分C4脊神經(jīng)和T2脊神經(jīng)參與，臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用的外周神經(jīng)阻滯之一，傳統(tǒng)盲探神經(jīng)的阻滯方法難以保證阻滯完全。近年來，神經(jīng)刺激儀和超聲技術(shù)的發(fā)展，提高了神經(jīng)阻滯麻醉中神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，降低了損傷神經(jīng)的發(fā)生率，使傳統(tǒng)的“易感”定位方法趨于淘汰。本研究使用了被視為外周區(qū)域麻醉“金標(biāo)準(zhǔn)”的超聲引導(dǎo)技術(shù)［3］，超聲探頭頻率選擇10?14 MHz，可清楚顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)［4］?？梢曄戮珳?zhǔn)定位神經(jīng)鞘內(nèi)給藥，減少了藥物用量和藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。而使用神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)阻滯，為達(dá)到完善的阻滯效果，藥物使用量會(huì)偏大（0.4%Rop 30 mL）［5］，且Alfred VM 的最新研究顯示超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯使感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于神經(jīng)刺激儀［6］。本研究觀察到三個(gè)組感覺阻滯起效迅速（約4 min），短于使用神經(jīng)刺激儀的阻滯起效時(shí)間（約7 ～ 16 min）［8，10］。

本研究中Dex經(jīng)外周神經(jīng)給藥和靜脈給藥均可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，并且改善局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制是多種因素作用的結(jié)果。在外周系統(tǒng)中，Dex通過減少去甲腎上腺素的釋放，使非依賴性α2?受體抑制神經(jīng)纖維的動(dòng)作電位，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，α2?腎上腺素受體主要集中在腦橋和延髓，Dex通過減少脊髓背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；還可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核中的α2?腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。

有臨床研究顯示，Dex與左旋布比卡因、羅哌卡因等局麻藥配伍，可以延長(zhǎng)椎管內(nèi)麻醉和區(qū)45域阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛時(shí)間［7-8］。此外，有實(shí)驗(yàn)顯示［4-10］：Dex作為輔助藥物延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間的機(jī)制是阻滯了被激活超級(jí)化的陽離子流（Ih流），Ih流對(duì)外周神經(jīng)回到靜息電位是非常重要的。神經(jīng)若要產(chǎn)生下一個(gè)動(dòng)作電位，則必須要先回到靜息電位，抑制Ih流的結(jié)果就是延長(zhǎng)了神經(jīng)的超級(jí)化狀態(tài)，使神經(jīng)很難回到靜息電位，從而無法接受下一個(gè)刺激繼續(xù)傳導(dǎo)。與運(yùn)動(dòng)纖維相比，Dex更顯著的抑制了與傳導(dǎo)疼痛相關(guān)的無髓鞘C纖維的Ih流，因此，對(duì)疼痛神經(jīng)的抑制顯著高于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。而本研究中加入Dex的兩個(gè)組鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提高了患者術(shù)后的舒適度，與試驗(yàn)結(jié)果相符。

本研究中，給予Dex的兩個(gè)組均出現(xiàn)了心動(dòng)過緩的病例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，給予阿托品后緩解。已有研究證明Dex產(chǎn)生的副作用中，心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生與劑量相關(guān)［11］。此外，還觀察到一例感覺完全恢復(fù)超過24 h的病例，不排除輕微損傷神經(jīng)的可能，除上述不良反應(yīng)外，有報(bào)道觀察到Dex導(dǎo)致體溫過高（T＞38.5℃）的嚴(yán)重不良反應(yīng)［12］。因此，本研究中Dex的安全劑量還有待于進(jìn)一步研究。本研究中未觀察到加入Dex的兩個(gè)組在感覺阻滯起效時(shí)間上具有優(yōu)勢(shì)，雖然這與MYEONG的研究結(jié)果一致［13］，但Dex是否能縮短感覺起效時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，這可能與局麻藥的種類、劑量和行臂叢神經(jīng)阻滯方式有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯提高了區(qū)域麻醉成功率，更好地滿足手術(shù)要求，且兩種給藥途徑下右美托嘧啶聯(lián)合羅哌卡因不僅縮短了運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，還延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高了患者術(shù)后舒適度和滿意度，若今后研究中將神經(jīng)刺激儀與超聲引導(dǎo)聯(lián)合使用，不僅達(dá)到精準(zhǔn)定位的效果，更可以精確到單支神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯，使麻醉更加精細(xì)化，對(duì)臨床指導(dǎo)更具有意義。