林華賦 程芳 黃敏 王成志

廣東省江門市中心醫(yī)院麻醉科（廣東江門529030）

腹腔鏡手術(shù)是近年來應(yīng)用越來越廣泛的一種手術(shù)形式，但與傳統(tǒng)手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)需CO2氣腹，腹腔壓力較大，使膈肌下移受阻，肺擴張受限，對患者肺功能有一定的影響。老年患者呼吸系統(tǒng)功能減弱、且各系統(tǒng)器官功能衰退，在進行腹腔鏡手術(shù)后易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是指術(shù)后肺部發(fā)生臨床異常變化，包括肺不張、胸腔積液、肺部感染、支氣管痙攣、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等多種情況［1］。國內(nèi)外近年相關(guān)研究表明，其發(fā)生率為10%～40%不等［2］。相關(guān)文獻報道肺不張及術(shù)后肺部感染是在PPCs的主要類型［3］。張桂英等［4］研究指出腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性心肌梗死等發(fā)生率及死亡率較開腹組高，國外也有學者［5］認為年齡＞75歲，ASA分級≥2級，肺部疾病史，BMI值異常等原因會使術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率升高。本研究擬探討可能導(dǎo)致老年患者腹腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)因素，以期在圍術(shù)期采取相應(yīng)措施減少PPCs的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：我院2014-2016年行腹腔鏡手術(shù)的老年患者（＞65歲）。

排除標準：（1）患者有肝腎器質(zhì)性病變，肝腎功能不全；（2）患者心臟嚴重器質(zhì)性病變，心功能Ⅲ級及以上；（3）患者手術(shù)進行不順利改開腹手術(shù)，4患者術(shù)中出現(xiàn)大出血（＞1 500 mL）。

本研究最初選擇我院2014-2016年行腹腔鏡手術(shù)的老年患者（＞65歲）96例，排除2例肝功能不全，4例術(shù)中改變術(shù)式改開腹手術(shù)，最終入選90例。90例患者ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；其中65～70歲74例，71～88歲18例，平均年齡（68.52±4.04）歲；男56例，女34例；胃腸手術(shù)38例，肝膽手術(shù)18例，婦科手術(shù)13例，泌尿手術(shù)21例。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥（PPCs）分為兩組：發(fā)生PPCs組和未發(fā)生PPCs組。

本研究經(jīng)江門市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，體溫，清醒局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺測壓，并行動脈血氣分析。所有患者以面罩加壓給氧，并行靜脈誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待患者達到麻醉深度，自主呼吸消失后行氣管插管。術(shù)中麻醉機設(shè)置純氧氣體，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，PEEP 5 cmH2O，麻醉維持以丙泊酚靶控維持，2.5～3.5 μg/mL，順式阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）泵注。術(shù)中氣腹壓力維持在12～14 mmHg，術(shù)畢前半h停用順式阿曲庫銨，術(shù)畢前5 min停用丙泊酚，根據(jù)患者要求設(shè)置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢轉(zhuǎn)入PACU復(fù)蘇，待患者自主呼吸恢復(fù)達到拔管標準后拔除氣管導(dǎo)管，后予面罩吸氧，2 L/min，并行動脈血氣分析。術(shù)畢4 h后再行動脈血氣分析及床邊肺部超聲，術(shù)后24 h行動脈血氣分析和床邊胸片檢查。

1.3 觀察指標 采集記錄可能導(dǎo)致PPCs的相關(guān)因素數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）史、冠心病史、糖尿病史等患者術(shù)前資料；手術(shù)類型（肝膽手術(shù)、胃腸手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿手術(shù)）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)體位（頭高腳低位、平臥位、頭低腳高位、側(cè)臥位）、術(shù)中體溫、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛等術(shù)中資料，并分別計算整理。

1.4 PPCs的判定 根據(jù)肺部并發(fā)癥的定義，患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張、肺部感染及呼吸功能不全（低氧血癥）是術(shù)后肺部并發(fā)癥最典型的臨床征象，故本研究中，患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、肺不張、肺部炎癥三個征象之一，即判斷為出現(xiàn)PPCs。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對單因素分析中P＜0.05的因素納入非條件Logistic回歸分析，通過應(yīng)用步入法進行多因素分析從而確定獨立危險因素，估計OR值與95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 90例老年患者術(shù)后發(fā)生PPCs者32例，總發(fā)生率為35.56%。其中包括：低氧血癥29例、發(fā)生率為32.22%；肺不張13例，發(fā)生率為14.44%；肺部炎癥7例，發(fā)生率為7.78%。58例患者術(shù)后未發(fā)生PPCs。

2.2 單因素分析 出現(xiàn)PPCs及未出現(xiàn)PPCs的兩組老年患者術(shù)前因素，結(jié)果顯示：兩組性別、冠心病史、糖尿病史比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、COPD史、BMI比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年患者術(shù)前因素比較Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

表1 老年患者術(shù)前因素比較Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

組別發(fā)生PPCs組未發(fā)生PPCs組t（χ2）值P值例數(shù)32 58性別（男/女）19/13 37/21 0.171 0.679年齡（歲）69.2±5.9 65.4±4.0 3.574 0.001 COPD史（有/無，例）19/13 16/42 8.769 0.003冠心病史（有/無，例）14/18 19/39 1.073 0.300糖尿病史（有/無，例）13/19 18/40 0.840 0.359 BMI（kg/m2）24.9±3.9 22.8±2.4 3.228 0.002

2.3 單因素分析 出現(xiàn)PPCs及未出現(xiàn)PPCs的兩組老年患者術(shù)中因素，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組手術(shù)類型、手術(shù)體位、手術(shù)時間、體溫、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后發(fā)生PPCs為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學差異的因素（年齡、COPD史、BMI、手術(shù)類型、手術(shù)體位、手術(shù)時間、體溫、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量）作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示BMI、COPD為老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立風險因素（P＜0.05）。見表4。

表2 老年患者術(shù)中因素比較Tab.2 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients 例

表3 老年患者術(shù)中因素比較Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

表3 老年患者術(shù)中因素比較Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

組別發(fā)生PPCs組未發(fā)生PPCs組t/χ2值P值例數(shù)32 58體溫（℃）36.3±0.2 36.6±0.2-5.469＜0.001手術(shù)時間（min）259.2±132.1 122.9±60.2 6.716＜0.001補液量（mL）1 968.8±706.4 1 301.7±385.5 5.808＜0.001失血量（mL）129.8±91.0 42.2±60.1 5.494＜0.001術(shù)后鎮(zhèn)痛（有/無，例）10/22 28/30 2.450 0.117

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.4 Results of multiple factor Logistic regression analysis

3 討論

老年患者免疫功能較差，呼吸系統(tǒng)功能退化，有呼吸道纖毛數(shù)量減少，呼吸肌肌力減弱甚至萎縮，呼吸道分泌物易潴留等特點，在腹腔鏡手術(shù)中易出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥。本研究中，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率與以往類似研究相比較略高［6］，考慮與評判標準中加入低氧血癥有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示相關(guān)危險因素有年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)體位及術(shù)中體溫。

近年來有研究［7］指出高齡是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一，隨著年齡的增長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高。本研究結(jié)果與之相似，顯示老年患者年齡為PPCs發(fā)生的相關(guān)風險因素，但由于所選患者年齡多為65～70歲患者，高齡老年患者較少，對高齡患者（＞70歲）發(fā)生PPCs的風險相關(guān)程度不能體現(xiàn)，有待擴充高齡病例進一步研究。

有報道［8］上腹部的手術(shù)由于影響肺部擴張，術(shù)后出現(xiàn)PPCs的風險加大。另有研究指出［9］，手術(shù)時間長（＞4 h）及出血量多（＞1 200 mL），患者出現(xiàn)PPCs的風險提高。此外長期頭低位，重力作用加重肺不張概率，提高PPCs的風險。而術(shù)中保證患者體溫正?？山档蜕眢w的應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，降低PPCs的風險。本研究結(jié)果顯示手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)體位及術(shù)中體溫為相關(guān)風險因素，亦支持上述結(jié)論。此外，合適的液體治療如目標導(dǎo)向液體治療可減少肺循環(huán)容量過多甚至肺水腫的風險［10］，從而降低PPCs的風險。

本研究結(jié)果顯示BMI為PPCs發(fā)生的獨立風險因素。老年患者由于代謝下降及運動減少，BMI超過正常值的比例高于年輕人。一些研究報道肥胖使圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)功能紊亂的風險增加。在腹腔鏡手術(shù)中，由于氣腹的影響，肥胖（BMI＞28 kg/m2）患者的胸腔壓力比體質(zhì)量正常患者要高，術(shù)中及術(shù)后呼吸系統(tǒng)受到的影響也較大［11］。

本研究中，COPD史為老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立風險因素。有文獻表明COPD是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因之一，楊勇等［12］在腸道腫瘤術(shù)后PPCs的發(fā)生影響因素研究中，也得出類似結(jié)論。究其原因，COPD可以使肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙，通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，老年患者在麻醉藥物及腹腔鏡手術(shù)的影響下可加重這些變化，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭。

其他影響因素，性別、冠心病史、糖尿病史及術(shù)后鎮(zhèn)痛在本研究中并未顯示與老年患者PPCs發(fā)生的相關(guān)性。

由于導(dǎo)致PPCs發(fā)生的原因很多，本研究所涉及的因素尚不夠全面，病例數(shù)需進一步增加，很多問題還有待日后深入研究，但國內(nèi)老年患者腹腔鏡手術(shù)相關(guān)研究還比較少，本研究對相關(guān)臨床工作的開展有一定參考意義。根據(jù)本研究結(jié)果，BMI超過正常值的老年患者在腹腔鏡圍手術(shù)期應(yīng)注意肺部保護，術(shù)中應(yīng)進行相應(yīng)措施如小潮氣量加PEEP及定時行壓力性肺復(fù)張術(shù)以改善肺部通氣，減少PPCs的發(fā)生。對于有COPD病史的老年患者，急性期應(yīng)避免擇期手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)防止感染，適當應(yīng)用支氣管擴張藥物，術(shù)中應(yīng)調(diào)整呼吸參數(shù)避免肺泡過度擴張，以減少PPCs的發(fā)生。