陳華 宋樂明 劉泰榮 鐘久慶 朱倫鋒 楊忠圣 黃建榮 朱賢鑫 曾旻劉生鋒

江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院（江西贛州 341000）

輸尿管及腎盂結(jié)石是泌尿外科的常見病，其治療方式也基本為微創(chuàng)手術(shù)方式。目前輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法有體外沖擊波碎石，輸尿管硬鏡碎石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石最微創(chuàng)最安全的手術(shù)方式。但是單純的輸尿管硬鏡碎石術(shù)僅對(duì)輸尿管中下段的結(jié)石治療效果好；對(duì)于輸尿管上段及腎盂的結(jié)石，單純使用硬鏡配合鈥激光進(jìn)行碎石常常會(huì)因結(jié)石遷移至腎臟而導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此目前臨床醫(yī)生較少使用輸尿管硬鏡治療高位輸尿管結(jié)石及腎盂結(jié)石［1］。我科應(yīng)用自主研發(fā)出的智能控壓設(shè)備配合輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管全程結(jié)石及腎盂結(jié)石，取得較好的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年6月至2016年1月，共93例患有腎盂和輸尿管結(jié)石的患者就診我科并接受手術(shù)治療，其中男53例，女40例。年齡16～79歲，平均38歲。病程2 d～6年。58例患者有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛病史，其中37例患者伴有肉眼血尿；28例患者有腰部脹痛的病史，7例患者無明顯癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者均有B超、KUB或IVU或者CT等影像學(xué)檢查明確診斷。單側(cè)單發(fā)結(jié)石86例（左側(cè)49例，右側(cè)37例），單側(cè)多發(fā)結(jié)石2例，單側(cè)輸尿管石街2例，雙側(cè)結(jié)石3例。結(jié)石位置為腎盂結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石31例、中段結(jié)石27例，下段結(jié)石25例。結(jié)石直徑為0.6～3.8 cm，平均1.4 cm。有37例患者經(jīng)過一次或多次的體外沖擊波碎石術(shù)且碎石失敗，2例患者經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)后形成輸尿管石街。21例合并有尿路感染的患者，在抗感染有效后進(jìn)行手術(shù)。68例患者有腎盂積水，其中25例患者結(jié)石上方輸尿管明顯擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于能采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的患者，均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉滿意后，患者取截石位。因一些因素不能采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的患者，則先擺截石位后，采用全麻插管。先使用輸尿管硬鏡（狼牌，美國(guó)）進(jìn)入患者患側(cè)輸尿管至看見患者結(jié)石，然后留置斑馬導(dǎo)絲（術(shù)中圖像見圖1）。退出硬鏡后，沿導(dǎo)絲置入相應(yīng)規(guī)格的智能控壓可吸引輸尿管鏡鞘，接著再次置入輸尿管鏡。智能控壓平臺(tái)數(shù)據(jù)校零后，將智能控壓平臺(tái)壓力控制設(shè)定為-5，然后將流量灌注設(shè)定為100 mL/min（此數(shù)據(jù)根據(jù)前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)定）［2］，啟動(dòng)儀器，用鈥激光（美國(guó)，科醫(yī)人）進(jìn)行碎石，同時(shí)吸取擊碎的結(jié)石。對(duì)于結(jié)石多發(fā)的患者，自下而上依次進(jìn)行碎石，雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者則在先治療預(yù)判手術(shù)更簡(jiǎn)單一側(cè)的結(jié)石后用相同方法治療另一側(cè)結(jié)石。術(shù)畢放置雙J管及留置導(dǎo)尿管。

圖1 術(shù)中圖像Fig.1 Intraoperative images

2 結(jié)果

本次研究中一期清石率為93.5%（87/93）（部分患者手術(shù)效果見圖2），有3例患者在進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)結(jié)石遷移入腎臟（腎盂結(jié)石1例，輸尿管上段結(jié)石2例），改用輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石；1例輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后復(fù)查KUB發(fā)現(xiàn)有較大塊殘石遷移至腎盞，術(shù)后予以體外沖擊波碎石治療，2例輸尿管中段結(jié)石患者因輸尿管狹窄而無法進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)，改用其他方式治療。因此腎盂結(jié)石清石率為90.0%（9/10），輸尿管上、中、下段的清石率則分別達(dá)到 90.3%（28/31）、92.5%（25/27）、100%（25/25）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有18例患者的結(jié)石被息肉包裹或者嵌頓于輸尿管壁內(nèi)，均順利碎石清石。平均手術(shù)時(shí)間為（26.4±15.6）min。術(shù)后平均住院天數(shù)是（3.6±1.2）d。

并發(fā)癥發(fā)生情況上，術(shù)后有42例患者出現(xiàn)肉眼血尿，血尿持續(xù)時(shí)間為1～3 d，平均為（1.8±0.7）d。4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高者為39.8℃，經(jīng)抗炎退熱等治療后均短期內(nèi)恢復(fù)并出院。3例患者術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛癥狀，予以止痛藥物對(duì)癥治療后緩解，術(shù)中及術(shù)后均無其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 鏡檢圖片F(xiàn)ig.2 Flex：ble ureteroscope

3 討論

智能控壓設(shè)備包含智能灌注吸引腔內(nèi)壓力監(jiān)控平臺(tái)（圖3）和集成測(cè)壓吸引輸尿管鏡導(dǎo)入鞘（圖4）。智能控壓平臺(tái)的功能有：（1）設(shè)定手術(shù)需要的灌注流量、腎盂內(nèi)壓控制值、腎盂內(nèi)壓警戒值；腎盂內(nèi)壓極限值；（2）接受可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘傳來的腎盂內(nèi)壓數(shù)據(jù)，根據(jù)設(shè)定的腎盂內(nèi)壓控制值通過壓力反饋控制技術(shù)自動(dòng)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，使腎盂內(nèi)壓恒定在設(shè)定的安全范圍；（3）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示各參數(shù)并儲(chǔ)存記錄。輸尿管鏡導(dǎo)入鞘的內(nèi)徑為12 Fr，外徑為14 Fr，長(zhǎng)度為10～45 cm，它集成壓力采集傳感和吸引裝置，能連接控壓儀器在進(jìn)行負(fù)壓吸引取石的同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓。既往我科使用該設(shè)備配合輸尿管軟鏡創(chuàng)新出經(jīng)尿道輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)，并用于治療腎臟結(jié)石，取得了良好效果［3］。本次研究，筆者應(yīng)用該設(shè)備配合輸尿管硬鏡進(jìn)行治療全程輸尿管結(jié)石及腎盂結(jié)石，也取得良好效果。

圖3 智能灌注吸引腔內(nèi)壓力監(jiān)控平臺(tái)Fig.3 Intelligent infusion attract cavity pressure monitoring platform

圖4 輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘Fig.4 Ureteral soft lens import sheath

有學(xué)者研究顯示，輸尿管硬鏡碎石術(shù)的碎石成功率與結(jié)石位置有很大關(guān)系，對(duì)于輸尿管中下段的結(jié)石，碎石成功率為78%～100%不等［4］，而對(duì)于輸尿管上段的結(jié)石，一些學(xué)者的研究顯示單用輸尿管鏡碎石術(shù)其清石率可能會(huì)低于60%［5］，部分學(xué)者使用套石籃后進(jìn)行碎石清石，其清石率則能達(dá)到90%［6］。腎盂結(jié)石則因位置過高，較少臨床醫(yī)師選擇使用輸尿管硬鏡治療。本次研究中，我們所有患者的一期清石率為93.5%（87/93）。對(duì)于輸尿管上段及腎盂的結(jié)石一期清石率也達(dá)到了90.2%（37/41），并不比使用套石籃的清石效果差。筆者認(rèn)為此次研究取得高清石率的原因與智能控壓設(shè)備的應(yīng)用有很大關(guān)系。首先，輸尿管鏡導(dǎo)入鞘的吸引功能可以將結(jié)石吸住，實(shí)現(xiàn)輸尿管及腎盂結(jié)石的原位碎石，大大減少了輸尿管結(jié)石或者腎盂在碎石過程中遷移導(dǎo)致碎石失敗的發(fā)生。另外，在手術(shù)過程中將鈥激光功率調(diào)為高頻低能模式，使用從周邊到中央的“蠶食法”進(jìn)行碎石，盡量將結(jié)石粉末化，而鞘的負(fù)壓吸引清石功能則能夠即刻吸出擊碎的結(jié)石，對(duì)于直徑在0.1 cm以內(nèi)的碎石，可直接通過鞘與輸尿管鏡鏡之間的間隙直接吸出，直徑在0.1～0.3 cm的碎石，筆者則通過邊退鏡邊吸引的方式吸出結(jié)石?！靶Q食法”碎石方式及即刻吸取碎石的功能可以有效減少擊碎的殘石被灌注液沖入腎盞。

輸尿管鏡碎石術(shù)的常見并發(fā)癥有輸尿管黏膜損傷，發(fā)熱，腰痛，血尿，輸尿管“石街”，較嚴(yán)重的并發(fā)癥則有輸尿管狹窄，尿源性膿毒血癥等［7-8］。目前很多結(jié)石治療中心的輸尿管鏡碎石術(shù)都是采用人工小流量注水的方式，該種灌注方式灌注流量小，常導(dǎo)致術(shù)野不清楚；另外，鈥激光的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生局部高溫，過小的灌注流量無法抵抗局部的高溫，會(huì)損害患者的輸尿管黏膜，嚴(yán)重的導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄［9］。當(dāng)臨床醫(yī)師加大灌注流量時(shí)，則又面對(duì)腎盂壓力過高導(dǎo)致腎盂液體外滲產(chǎn)生的一些并發(fā)癥，比如尿源性膿毒血癥。一些學(xué)者認(rèn)為，腔內(nèi)碎石術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染的并發(fā)癥與腎盂內(nèi)壓有直接關(guān)系［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，智能控壓設(shè)備的使用能夠顯著減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。首先，使用智能控壓設(shè)備的應(yīng)用使得我們?cè)谛g(shù)中能使用大流量的灌注液進(jìn)行灌注。智能控壓設(shè)備的應(yīng)用配合負(fù)壓吸引技術(shù)可靈活調(diào)控灌注流量及腎盂內(nèi)壓力控制值，在保證患者手術(shù)安全的前提下提供清晰的手術(shù)視野，有效避免在碎石操作過程中對(duì)腎盂或輸尿管黏膜的損傷。既往有學(xué)者研究提示，健康患者腎盂內(nèi)實(shí)際壓力在30 mmHg內(nèi)進(jìn)行短時(shí)的腔內(nèi)操作是安全的，而對(duì)于有感染的腎臟，腎盂內(nèi)壓力控制在20 mmHg內(nèi)進(jìn)行操作可明顯減輕對(duì)患者腎臟的損傷［11］。而筆者前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，可以根據(jù)術(shù)中的需要靈活設(shè)定灌注流量（50～150 mL/min）及設(shè)定腔內(nèi)壓控制值（-15～-5 mmHg）來提高術(shù)野的清晰度，適當(dāng)?shù)奶岣吖嘧⒘髁坎⒉粫?huì)引起腎盂內(nèi)實(shí)際壓力驟升，平臺(tái)的智能控壓功能可將術(shù)中腎盂內(nèi)實(shí)際壓力控制在＜10 mmHg范圍內(nèi)，保證患者的安全。其次，大流量的灌注也能有效降低輸尿管腔內(nèi)的局部溫度，減少鈥激光的熱能對(duì)患者輸尿管黏膜的損傷。最后，灌注流量的加大配合負(fù)壓吸引技術(shù)還能有效避免碎石過程中的“暴風(fēng)雪”效應(yīng)，提供一個(gè)清晰的手術(shù)視野，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性。此次研究中，僅有4例患者在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，在予以短期的抗炎退熱藥物后，均痊愈出院。術(shù)后沒有出現(xiàn)輸尿管狹窄及輸尿管“石街”的患者，更沒有尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

當(dāng)然，此研究為回顧性研究，尚存在一些不足之處，比如樣本量少，無對(duì)照組等。更大樣本量的前瞻性研究將是我們的下一步研究計(jì)劃，其研究結(jié)果可望將該設(shè)備更好更廣泛地應(yīng)用于臨床。

綜上所述，智能控壓設(shè)備的使用可以有效地減少結(jié)石遷移入腎，提高碎石成功率。應(yīng)用智能控壓設(shè)備聯(lián)合輸尿管硬鏡下欽激光碎石術(shù)治療輸尿管全程結(jié)石及腎盂結(jié)石具有療效好、碎石成功率高、安全無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)組織損傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管及腎盂結(jié)石較安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。