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胎兒窘迫(fetal distress)是指胎兒因宮內缺氧引起的危急狀態(tài)，主要表現(xiàn)為胎動異常、胎心率改變及羊水胎糞污染，嚴重者可表現(xiàn)為胎動消失。國內外胎兒宮內窘迫發(fā)生率為2.7%～38.5%，胎死宮內發(fā)生率為0.473%～0.476%[1]。妊娠期高血壓孕婦由于全身小血管痙攣，子宮胎盤灌注減少，胎兒宮內窘迫發(fā)生風險增加[2]。嚴密監(jiān)測孕婦胎動是預測胎兒安危，減少胎兒窘迫及胎死宮內發(fā)生的重要措施。健康信念模式是用社會心理學方法從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們健康行為的重要理論模式，它是人們接受勸導、改變不良行為、采納健康行為的關鍵[3]。我院將健康信念模式運用于妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動的健康教育，同時聯(lián)合胎動記錄軟件及床旁胎動記錄單提高病人自數(shù)胎動的依從性及早期胎兒宮內缺氧預警率，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2016年12月在我科住院的800例妊娠期高血壓孕婦作為研究對象。納入標準：①孕周≥28周；②血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機尿蛋白陽性；④伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。將孕婦隨機分為對照組和試驗組各400例。對照組：年齡22歲～38歲(28.71歲±3.89歲)，孕周28周～41周，初產婦占63.5%，合并內科疾病等的高危孕婦占56.5%；觀察組：年齡21歲～39歲(28.0歲±4.30歲)，孕周28周～40周，初產婦占67.5%，合并內科疾病等的高危孕婦占58.5%。兩組孕婦年齡、孕周、孕產次、高危因素等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護理，包括護士常規(guī)巡視病房，給予自數(shù)胎動健康教育[4]，聽胎心，觀察孕婦分娩征兆，告知胎動異常是發(fā)生胎兒宮內窘迫的早期預警信號，護士憑工作經驗判斷孕婦宮內胎兒狀況。

1.2.2 試驗組

在常規(guī)護理的基礎上將健康信念模式運用于妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動的健康教育指導中，教會孕婦使用胎動記錄軟件及胎動異常干預措施，具體方法如下。

1.2.2.1 成立胎兒宮內窘迫預警管理小組

以病區(qū)護士長為組長，以病區(qū)1名副主任護師、2名主管護師及1名護師為核心成員，組成健康信念模式實施小組。

1.2.2.2 基于健康信念模式制訂健康教育內容

健康信念模式有4個關鍵因素，即感知該疾病發(fā)生胎動異常的易感性、嚴重性及健康行為的益處、障礙[5-7]。護理人員以此為理論指導對妊娠期高血壓孕婦實施健康教育，內容包括：讓孕婦認識妊娠期高血壓發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)、妊娠期高血壓易引起胎動異常的原因及胎動異常是發(fā)生胎兒宮內窘迫的早期預警信號；讓孕婦了解妊娠期高血壓發(fā)生胎兒宮內窘迫的危害性及按時、規(guī)范地自數(shù)胎動的重要性；讓孕婦了解識別妊娠期高血壓發(fā)生胎兒宮內窘迫的關鍵，加強孕婦產前保健，告知孕婦每天自數(shù)胎動不少于3次(早、中、晚各1次)，每次1 h；讓妊娠期高血壓疾病孕婦感知其在正確自數(shù)胎動方面的障礙。

1.2.2.3 制訂提高孕婦自數(shù)胎動依從性的措施

通過問卷調查，發(fā)現(xiàn)孕婦自數(shù)胎動依從性低的原因包括人(孕婦、護士)、物、法、環(huán)4個方面[8]，胎兒宮內窘迫預警管理小組針對以上4個方面，結合以健康信念模式為理論指導制訂的妊娠期高血壓孕婦健康教育內容制訂提高孕婦自數(shù)胎動依從性的具體措施。①孕婦方面：大部分孕婦不了解自數(shù)胎動的意義，常因聊天、看電視或刷微博而忘記自數(shù)胎動，部分孕婦受文化水平較低影響，不會自數(shù)胎動。對此護士通過向孕婦耐心講解妊娠期高血壓疾病的病理生理過程，幫助孕婦認識到該疾病易引發(fā)胎兒宮內窘迫等危及胎兒的癥狀；重點幫助孕婦樹立正確的健康信念，告知其自數(shù)胎動的重要性及相關知識，使孕婦明確胎兒在宮內早期缺氧時，能通過自數(shù)胎動來預測胎兒安危，從思想上引起孕婦對自數(shù)胎動的重視，通過告知其自數(shù)胎動的方法以利于護理人員在胎兒窘迫發(fā)生前提早采取措施，糾正胎兒缺氧。②護理人員方面：調查發(fā)現(xiàn)護理人員?？浦R欠缺、責任意識不強、健康宣教落實不到位等是孕婦自數(shù)胎動依從性差的重要原因。對此管理小組主要通過情景導入式模擬練習對病房內所有護士實施基于健康信念模式的健康教育培訓，培訓過程中護士通過角色互換加強記憶，培訓結束后由小組成員點評、分析，給予指導，幫助護士加以改進。此外，管理小組還通過開展主題講座、發(fā)放書面妊娠期高血壓疾病及胎動相關資料自學等形式完善培訓內容。新進人員予以強化培訓。管理小組定期開會討論孕婦的健康教育效果，認真分析影響健康教育效果的主要因素，并不斷調整健康教育內容，對孕婦實施個性化的健康教育護理方案，密切關注年齡較大、文化程度較低、思想負擔較重的孕婦，全面指導責任護士實施干預，保障母嬰安全。③胎動記錄工具方面：目前市場上胎動記錄軟件種類很多，如胎動隨心記軟件、胎動計數(shù)器軟件、寶寶樹孕育軟件等。責任護士下載相關手機胎動記錄軟件，學習軟件的使用方法及注意事項。模擬病人軟件使用過程中會遇到的問題，采取相應的解決措施。指導孕婦正確使用胎動記錄軟件，胎動記錄每日至少3次，記錄時間間隔不小于2 h。管理組不定期檢查責任護士指導孕婦使用胎動記錄軟件的規(guī)范性、及時性、正確性。設計床旁胎動計數(shù)交接單(見表1)，責任護士定時對記錄內容進行確認，并將數(shù)據繪制成胎動波動圖。對無記錄者應查明原因，及時提醒、督促孕婦自數(shù)胎動，并補記在記錄單上。每班對孕婦自數(shù)胎動數(shù)據認真交接，如孕婦12 h胎動數(shù)減少40%～50%則立即采用胎心監(jiān)護評分(NST)[9]確定早期胎兒宮內窘迫預警級別，并針對性地實施胎兒預警處置方案(見表2)。管理小組不定期檢查床旁胎動計數(shù)交接單記錄狀況。④環(huán)境方面：責任護士負責管理好病房環(huán)境，盡力為孕婦營造一個相對安靜舒適的環(huán)境，保證孕婦在情緒平和的狀態(tài)下自數(shù)胎動。

表1 孕婦床旁胎動計數(shù)交接單

表2 產前病房高危孕婦胎兒預警處置方案

1.3 效果評價

出院前1 d對兩組孕婦健康教育效果、自我效能、早期胎兒宮內窘迫預警發(fā)生情況、孕婦自數(shù)胎動依從性及護理服務滿意度進行調查。①健康教育效果：通過查閱文獻、咨詢專家確定妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動的健康教育評價標準，依據標準制訂調查問卷。問卷包括健康知識、健康信念、健康行為3個維度，每個維度10個問題，每題4分，總分120分；題目類型包括判斷題(12題)和單項選擇題(18題)。調查表Cronbach's α系數(shù)為0.924。②自我效能：采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)進行調查，量表包括10個條目，總分40分，得分越高表示自我效能水平越高[7]。③早期胎兒宮內窘迫發(fā)生預警：根據NST評分結果判定，預警人數(shù)包括發(fā)生紅色預警、黃色預警、綠色預警和先兆預警例數(shù)的總和。④孕婦自數(shù)胎動依從性：如孕婦能在固定時間段按時自數(shù)胎動，即每日至少早、中、晚各數(shù)1次，每次1 h，則判定為依從性好[8]。⑤護理服務滿意度：責任護士發(fā)放醫(yī)院護理服務滿意度調查表，孕婦自行打分，滿分100分，90分及以上為滿意。兩組孕婦調查問卷回收率及有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組孕婦健康教育效果比較(見表3)

表3 兩組孕婦健康教育效果比較 分

2.2 兩組孕婦自我效能得分比較(見表4)

表4 兩組孕婦自我效能得分比較 分

2.3 兩組孕婦早期胎兒宮內窘迫預警發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組孕婦早期胎兒宮內窘迫預警發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組孕婦自數(shù)胎動依從性比較(見表6)

表6 兩組孕婦自數(shù)胎動依從性比較 例(%)

2.5 兩組孕婦出院時護理服務滿意度比較(見表7)

表7 兩組孕婦出院時護理服務滿意度比較 例(%)

3 討論

胎動計數(shù)是評價胎兒宮內狀況最簡便、有效的方法[10]，高危孕婦可以通過自數(shù)胎動及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫，以減少胎死宮內或新生兒窒息的發(fā)生。研究組前期調查結果顯示：受過程監(jiān)控機制缺乏、護患溝通不良、健康宣教效果不佳影響，80%的孕婦自數(shù)胎動依從性不高。本研究針對孕婦在健康行為中的心理、行為特點，以健康信念模式為理論指導，采用健康教育與胎動記錄工具相結合的方式對妊娠期高血壓孕婦實施護理干預，通過健康教育使孕婦及其家屬感知到疾病的威脅性、隱蔽性、嚴重性，轉變孕婦的認知現(xiàn)狀，提高心理依從性；通過幻燈片、錄像、展板、宣傳手冊、現(xiàn)場指導等多種方式，對孕婦及其家屬進行自數(shù)胎動方法及頻率的培訓指導，保證孕婦自數(shù)胎動的規(guī)范性、有效性。胎動記錄軟件可以真實客觀地記錄胎動次數(shù)。醫(yī)護人員指導孕婦正確使用胎動記錄軟件，責任護士負責將胎動次數(shù)記錄在床旁胎動計數(shù)交接單上的同時手動繪制胎動波動圖，并將胎動計數(shù)情況嚴格納入交接班內容中，下班時護理人員查看記錄單是否漏填，如有漏填則根據實際情況開出健康教育處方單，實施一對一健康宣教；接班時護理人員核對胎動計數(shù)及波動圖是否正常，如有異常及時匯報醫(yī)生采取相應干預措施。研究結果顯示：干預實施后，試驗組孕婦自數(shù)胎動健康知識、健康信念、健康行為及自我效能得分均高于對照組，早期胎兒宮內窘迫預警發(fā)生例數(shù)多于對照組(P<0.05)，表明以健康信念模式為理論指導的健康教育與胎動記錄工具相結合可幫助妊娠期高血壓孕婦充分了解自我監(jiān)測胎動的重要意義[11]，提高孕婦健康教育效果、自數(shù)胎動的自我效能及早期胎兒宮內窘迫識別能力。

胎動記錄軟件的應用可以幫助孕婦客觀、科學、便捷地自數(shù)胎動，軟件5 min內數(shù)次點擊默認為1次胎動，操作簡單，使孕婦更有信心數(shù)好胎動，更好地掌握胎兒宮內情況。同時軟件配備漫畫、胎動小知識等，可以提高孕婦自數(shù)胎動的興趣和積極性，增強孕婦孕育生命的喜悅感，有利于提高孕婦自數(shù)胎動依從性及護理服務滿意度(P<0.05)。

綜上所述，將胎動記錄軟件及床旁胎動計數(shù)交接單與以健康信念模式為理論指導的健康教育相結合，可以影響妊娠期高血壓孕婦的主觀心理過程，改變孕婦的不良健康觀念，提高孕婦健康教育效果、自數(shù)胎動的自我效能及胎兒宮內窘迫識別能力，進一步提高孕婦自數(shù)胎動依從性及護理服務滿意度。