，，，

胎兒窘迫(fetal distress)是指胎兒因?qū)m內(nèi)缺氧引起的危急狀態(tài)，主要表現(xiàn)為胎動(dòng)異常、胎心率改變及羊水胎糞污染，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為胎動(dòng)消失。國(guó)內(nèi)外胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為2.7%～38.5%，胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.473%～0.476%[1]。妊娠期高血壓孕婦由于全身小血管痙攣，子宮胎盤灌注減少，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦胎動(dòng)是預(yù)測(cè)胎兒安危，減少胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)發(fā)生的重要措施。健康信念模式是用社會(huì)心理學(xué)方法從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們健康行為的重要理論模式，它是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵[3]。我院將健康信念模式運(yùn)用于妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動(dòng)的健康教育，同時(shí)聯(lián)合胎動(dòng)記錄軟件及床旁胎動(dòng)記錄單提高病人自數(shù)胎動(dòng)的依從性及早期胎兒宮內(nèi)缺氧預(yù)警率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2016年12月在我科住院的800例妊娠期高血壓孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥28周；②血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機(jī)尿蛋白陽(yáng)性；④伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。將孕婦隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各400例。對(duì)照組：年齡22歲～38歲(28.71歲±3.89歲)，孕周28周～41周，初產(chǎn)婦占63.5%，合并內(nèi)科疾病等的高危孕婦占56.5%；觀察組：年齡21歲～39歲(28.0歲±4.30歲)，孕周28周～40周，初產(chǎn)婦占67.5%，合并內(nèi)科疾病等的高危孕婦占58.5%。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、高危因素等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理，包括護(hù)士常規(guī)巡視病房，給予自數(shù)胎動(dòng)健康教育[4]，聽胎心，觀察孕婦分娩征兆，告知胎動(dòng)異常是發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的早期預(yù)警信號(hào)，護(hù)士憑工作經(jīng)驗(yàn)判斷孕婦宮內(nèi)胎兒狀況。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將健康信念模式運(yùn)用于妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動(dòng)的健康教育指導(dǎo)中，教會(huì)孕婦使用胎動(dòng)記錄軟件及胎動(dòng)異常干預(yù)措施，具體方法如下。

1.2.2.1 成立胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警管理小組

以病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以病區(qū)1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師及1名護(hù)師為核心成員，組成健康信念模式實(shí)施小組。

1.2.2.2 基于健康信念模式制訂健康教育內(nèi)容

健康信念模式有4個(gè)關(guān)鍵因素，即感知該疾病發(fā)生胎動(dòng)異常的易感性、嚴(yán)重性及健康行為的益處、障礙[5-7]。護(hù)理人員以此為理論指導(dǎo)對(duì)妊娠期高血壓孕婦實(shí)施健康教育，內(nèi)容包括：讓孕婦認(rèn)識(shí)妊娠期高血壓發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn)、妊娠期高血壓易引起胎動(dòng)異常的原因及胎動(dòng)異常是發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的早期預(yù)警信號(hào)；讓孕婦了解妊娠期高血壓發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的危害性及按時(shí)、規(guī)范地自數(shù)胎動(dòng)的重要性；讓孕婦了解識(shí)別妊娠期高血壓發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的關(guān)鍵，加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前保健，告知孕婦每天自數(shù)胎動(dòng)不少于3次(早、中、晚各1次)，每次1 h；讓妊娠期高血壓疾病孕婦感知其在正確自數(shù)胎動(dòng)方面的障礙。

1.2.2.3 制訂提高孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性的措施

通過問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性低的原因包括人(孕婦、護(hù)士)、物、法、環(huán)4個(gè)方面[8]，胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警管理小組針對(duì)以上4個(gè)方面，結(jié)合以健康信念模式為理論指導(dǎo)制訂的妊娠期高血壓孕婦健康教育內(nèi)容制訂提高孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性的具體措施。①孕婦方面：大部分孕婦不了解自數(shù)胎動(dòng)的意義，常因聊天、看電視或刷微博而忘記自數(shù)胎動(dòng)，部分孕婦受文化水平較低影響，不會(huì)自數(shù)胎動(dòng)。對(duì)此護(hù)士通過向孕婦耐心講解妊娠期高血壓疾病的病理生理過程，幫助孕婦認(rèn)識(shí)到該疾病易引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫等危及胎兒的癥狀；重點(diǎn)幫助孕婦樹立正確的健康信念，告知其自數(shù)胎動(dòng)的重要性及相關(guān)知識(shí)，使孕婦明確胎兒在宮內(nèi)早期缺氧時(shí)，能通過自數(shù)胎動(dòng)來預(yù)測(cè)胎兒安危，從思想上引起孕婦對(duì)自數(shù)胎動(dòng)的重視，通過告知其自數(shù)胎動(dòng)的方法以利于護(hù)理人員在胎兒窘迫發(fā)生前提早采取措施，糾正胎兒缺氧。②護(hù)理人員方面：調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員?？浦R(shí)欠缺、責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、健康宣教落實(shí)不到位等是孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性差的重要原因。對(duì)此管理小組主要通過情景導(dǎo)入式模擬練習(xí)對(duì)病房?jī)?nèi)所有護(hù)士實(shí)施基于健康信念模式的健康教育培訓(xùn)，培訓(xùn)過程中護(hù)士通過角色互換加強(qiáng)記憶，培訓(xùn)結(jié)束后由小組成員點(diǎn)評(píng)、分析，給予指導(dǎo)，幫助護(hù)士加以改進(jìn)。此外，管理小組還通過開展主題講座、發(fā)放書面妊娠期高血壓疾病及胎動(dòng)相關(guān)資料自學(xué)等形式完善培訓(xùn)內(nèi)容。新進(jìn)人員予以強(qiáng)化培訓(xùn)。管理小組定期開會(huì)討論孕婦的健康教育效果，認(rèn)真分析影響健康教育效果的主要因素，并不斷調(diào)整健康教育內(nèi)容，對(duì)孕婦實(shí)施個(gè)性化的健康教育護(hù)理方案，密切關(guān)注年齡較大、文化程度較低、思想負(fù)擔(dān)較重的孕婦，全面指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士實(shí)施干預(yù)，保障母嬰安全。③胎動(dòng)記錄工具方面：目前市場(chǎng)上胎動(dòng)記錄軟件種類很多，如胎動(dòng)隨心記軟件、胎動(dòng)計(jì)數(shù)器軟件、寶寶樹孕育軟件等。責(zé)任護(hù)士下載相關(guān)手機(jī)胎動(dòng)記錄軟件，學(xué)習(xí)軟件的使用方法及注意事項(xiàng)。模擬病人軟件使用過程中會(huì)遇到的問題，采取相應(yīng)的解決措施。指導(dǎo)孕婦正確使用胎動(dòng)記錄軟件，胎動(dòng)記錄每日至少3次，記錄時(shí)間間隔不小于2 h。管理組不定期檢查責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)孕婦使用胎動(dòng)記錄軟件的規(guī)范性、及時(shí)性、正確性。設(shè)計(jì)床旁胎動(dòng)計(jì)數(shù)交接單(見表1)，責(zé)任護(hù)士定時(shí)對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，并將數(shù)據(jù)繪制成胎動(dòng)波動(dòng)圖。對(duì)無(wú)記錄者應(yīng)查明原因，及時(shí)提醒、督促孕婦自數(shù)胎動(dòng)，并補(bǔ)記在記錄單上。每班對(duì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)數(shù)據(jù)認(rèn)真交接，如孕婦12 h胎動(dòng)數(shù)減少40%～50%則立即采用胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分(NST)[9]確定早期胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警級(jí)別，并針對(duì)性地實(shí)施胎兒預(yù)警處置方案(見表2)。管理小組不定期檢查床旁胎動(dòng)計(jì)數(shù)交接單記錄狀況。④環(huán)境方面：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理好病房環(huán)境，盡力為孕婦營(yíng)造一個(gè)相對(duì)安靜舒適的環(huán)境，保證孕婦在情緒平和的狀態(tài)下自數(shù)胎動(dòng)。

表1 孕婦床旁胎動(dòng)計(jì)數(shù)交接單

表2 產(chǎn)前病房高危孕婦胎兒預(yù)警處置方案

1.3 效果評(píng)價(jià)

出院前1 d對(duì)兩組孕婦健康教育效果、自我效能、早期胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警發(fā)生情況、孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性及護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查。①健康教育效果：通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家確定妊娠期高血壓孕婦自數(shù)胎動(dòng)的健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制訂調(diào)查問卷。問卷包括健康知識(shí)、健康信念、健康行為3個(gè)維度，每個(gè)維度10個(gè)問題，每題4分，總分120分；題目類型包括判斷題(12題)和單項(xiàng)選擇題(18題)。調(diào)查表Cronbach's α系數(shù)為0.924。②自我效能：采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)進(jìn)行調(diào)查，量表包括10個(gè)條目，總分40分，得分越高表示自我效能水平越高[7]。③早期胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生預(yù)警：根據(jù)NST評(píng)分結(jié)果判定，預(yù)警人數(shù)包括發(fā)生紅色預(yù)警、黃色預(yù)警、綠色預(yù)警和先兆預(yù)警例數(shù)的總和。④孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性：如孕婦能在固定時(shí)間段按時(shí)自數(shù)胎動(dòng)，即每日至少早、中、晚各數(shù)1次，每次1 h，則判定為依從性好[8]。⑤護(hù)理服務(wù)滿意度：責(zé)任護(hù)士發(fā)放醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，孕婦自行打分，滿分100分，90分及以上為滿意。兩組孕婦調(diào)查問卷回收率及有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦健康教育效果比較(見表3)

表3 兩組孕婦健康教育效果比較 分

2.2 兩組孕婦自我效能得分比較(見表4)

表4 兩組孕婦自我效能得分比較 分

2.3 兩組孕婦早期胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警發(fā)生情況比較(見表5)

表5 兩組孕婦早期胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性比較(見表6)

表6 兩組孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性比較 例(%)

2.5 兩組孕婦出院時(shí)護(hù)理服務(wù)滿意度比較(見表7)

表7 兩組孕婦出院時(shí)護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討論

胎動(dòng)計(jì)數(shù)是評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)狀況最簡(jiǎn)便、有效的方法[10]，高危孕婦可以通過自數(shù)胎動(dòng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，以減少胎死宮內(nèi)或新生兒窒息的發(fā)生。研究組前期調(diào)查結(jié)果顯示：受過程監(jiān)控機(jī)制缺乏、護(hù)患溝通不良、健康宣教效果不佳影響，80%的孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性不高。本研究針對(duì)孕婦在健康行為中的心理、行為特點(diǎn)，以健康信念模式為理論指導(dǎo)，采用健康教育與胎動(dòng)記錄工具相結(jié)合的方式對(duì)妊娠期高血壓孕婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)，通過健康教育使孕婦及其家屬感知到疾病的威脅性、隱蔽性、嚴(yán)重性，轉(zhuǎn)變?cè)袐D的認(rèn)知現(xiàn)狀，提高心理依從性；通過幻燈片、錄像、展板、宣傳手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種方式，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行自數(shù)胎動(dòng)方法及頻率的培訓(xùn)指導(dǎo)，保證孕婦自數(shù)胎動(dòng)的規(guī)范性、有效性。胎動(dòng)記錄軟件可以真實(shí)客觀地記錄胎動(dòng)次數(shù)。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)孕婦正確使用胎動(dòng)記錄軟件，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將胎動(dòng)次數(shù)記錄在床旁胎動(dòng)計(jì)數(shù)交接單上的同時(shí)手動(dòng)繪制胎動(dòng)波動(dòng)圖，并將胎動(dòng)計(jì)數(shù)情況嚴(yán)格納入交接班內(nèi)容中，下班時(shí)護(hù)理人員查看記錄單是否漏填，如有漏填則根據(jù)實(shí)際情況開出健康教育處方單，實(shí)施一對(duì)一健康宣教；接班時(shí)護(hù)理人員核對(duì)胎動(dòng)計(jì)數(shù)及波動(dòng)圖是否正常，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)干預(yù)措施。研究結(jié)果顯示：干預(yù)實(shí)施后，試驗(yàn)組孕婦自數(shù)胎動(dòng)健康知識(shí)、健康信念、健康行為及自我效能得分均高于對(duì)照組，早期胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)警發(fā)生例數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)，表明以健康信念模式為理論指導(dǎo)的健康教育與胎動(dòng)記錄工具相結(jié)合可幫助妊娠期高血壓孕婦充分了解自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的重要意義[11]，提高孕婦健康教育效果、自數(shù)胎動(dòng)的自我效能及早期胎兒宮內(nèi)窘迫識(shí)別能力。

胎動(dòng)記錄軟件的應(yīng)用可以幫助孕婦客觀、科學(xué)、便捷地自數(shù)胎動(dòng)，軟件5 min內(nèi)數(shù)次點(diǎn)擊默認(rèn)為1次胎動(dòng)，操作簡(jiǎn)單，使孕婦更有信心數(shù)好胎動(dòng)，更好地掌握胎兒宮內(nèi)情況。同時(shí)軟件配備漫畫、胎動(dòng)小知識(shí)等，可以提高孕婦自數(shù)胎動(dòng)的興趣和積極性，增強(qiáng)孕婦孕育生命的喜悅感，有利于提高孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性及護(hù)理服務(wù)滿意度(P<0.05)。

綜上所述，將胎動(dòng)記錄軟件及床旁胎動(dòng)計(jì)數(shù)交接單與以健康信念模式為理論指導(dǎo)的健康教育相結(jié)合，可以影響妊娠期高血壓孕婦的主觀心理過程，改變?cè)袐D的不良健康觀念，提高孕婦健康教育效果、自數(shù)胎動(dòng)的自我效能及胎兒宮內(nèi)窘迫識(shí)別能力，進(jìn)一步提高孕婦自數(shù)胎動(dòng)依從性及護(hù)理服務(wù)滿意度。