趙洪良 朱浩 崔康樂(lè) 趙亞楠

壓瘡又稱為“褥瘡”, 國(guó)內(nèi)外分級(jí)主要0~4期［1］。1~2期可保守治療, 而3~4期需要植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù), 由于刃厚皮移植缺陷大。而皮瓣修復(fù)損傷大, 技術(shù)復(fù)雜, 不適于基層醫(yī)院開(kāi)展。自體微粒皮移植術(shù)療效可靠, 但存在問(wèn)題較多［2］。全厚皮移植具有彈性好, 耐磨性好的特點(diǎn), 但也具有對(duì)創(chuàng)面床要求高, 供皮面積小的缺點(diǎn)。國(guó)內(nèi)尚無(wú)全厚皮微粒治療老年3期壓瘡的報(bào)道, 本研究收集了2015年9月~2017年3月住院患者, 探索了自體全厚皮微粒治療老年壓瘡3期的方法和效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年9月~2017年3月收治的26例住院3期壓瘡患者作為研究對(duì)象, 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷采用美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)［1］, 并同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病患者, 有出血性疾病或者惡性腫瘤, 精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差, 住院治療期間死亡和隨訪不足1個(gè)月。26例住院患者, 保守治療3例, 死亡1例, 失訪1例, 共納入21例。根據(jù)治療方法不同分為A組(11例)和B組(10例)。A組中男9例, 女2例；年齡60~85歲, 平均年齡(72.28±10.80)歲。住院時(shí)間18~105 d, 平均住院時(shí)間(40.25±25.13)d。B組中男8例, 女2例；年齡59~84歲, 平均年齡(72.13±10.89)歲；住院時(shí)間18~107 d, 平均住院時(shí)間(39.13±25.47)d。兩組患者年齡、性別和住院時(shí)間等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前糾正低蛋白血癥和貧血, 合并糖尿病患者給予降糖治療等。依據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選擇敏感抗生素。積極處理創(chuàng)面, 待新鮮肉芽創(chuàng)面后, 行自體微粒皮移植術(shù)［3］。

全厚微粒皮切取方法：A組供皮區(qū)選擇為腹部, 局部麻醉下手術(shù)刀取1 cm×2 cm全厚皮, 剪碎直徑0.5~1.0 mm微粒狀移植。B組根據(jù)受皮區(qū)∶供皮區(qū)為5∶1, 供皮區(qū)選擇為頭皮, 局部麻醉后取刃厚皮片, 剪碎刃厚皮至0.5~1.0 mm2微粒皮后移植［3］。

1. 3 HE染色及免疫組化檢測(cè) 正常皮膚和壓瘡潰瘍組織標(biāo)本用福爾馬林固定, 制切片, 按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行HE染色和免疫組化染色。增殖細(xì)胞核抗原(PCNA, 小鼠抗增殖細(xì)胞核抗原單克隆抗體, 中杉金橋公司)。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β, 兔抗轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β, 北京博奧森生物技術(shù)有限公司)；結(jié)果判定：由2名病理學(xué)專家進(jìn)行評(píng)定。光鏡下見(jiàn)細(xì)胞漿呈棕黃色判定為陽(yáng)性染色。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、供皮區(qū)面積、植皮區(qū)面積及溫哥華瘢痕評(píng)分。創(chuàng)面愈合時(shí)間：自術(shù)日起到創(chuàng)面愈合面積達(dá)到90%以上, 以紙片法計(jì)算。采用溫哥華瘢痕評(píng)分評(píng)估患者創(chuàng)面愈合后1個(gè)月的皮膚外觀。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和植皮區(qū)面積比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組供皮區(qū)面積少于B組, 溫哥華瘢痕評(píng)分低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。壓瘡組織和患者本人正常皮膚組織PCNA表達(dá)水平均強(qiáng)。壓瘡組織細(xì)胞和本人正常皮膚組織TGF-β表達(dá)水平均弱。

表1 兩組治療效果比較( x-±s)

3 討論

3~4期壓瘡的治療一直是臨床難點(diǎn)。肖厚安等［4］認(rèn)為自體微粒皮移植治療慢性難愈性創(chuàng)面是一種有效方法, 但存在以下問(wèn)題：①二次植皮的比例約17.4%；②創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)；③微粒皮愈合后新生上皮脆弱, 耐磨差, 容易形成新創(chuàng)面。盛敏［5］認(rèn)為殘留皮島的數(shù)量和質(zhì)量決定愈合后瘢痕的質(zhì)量。本研究采用人造皮島即可以使全厚微粒皮更容易建立血運(yùn)成活, 形成人造皮島, 從而加速創(chuàng)面愈合, 本研究結(jié)果顯示, A組供皮區(qū)面積為(2.01±0.14)m2少于B組的(5.54±0.68)m2, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外, 該種微粒由于具有全層的真皮結(jié)構(gòu), 可作為真皮模板, 改善了重建的皮膚質(zhì)量, 本研究結(jié)果顯示, 溫哥華瘢痕評(píng)分為(4.23±1.63)分低于B組的(6.25±2.53)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

壓瘡的形成機(jī)制復(fù)雜, 作為創(chuàng)面愈合的核心表皮細(xì)胞的增殖和分化功能受到關(guān)注, 由于PCNA是反映細(xì)胞增殖狀態(tài)的良好指標(biāo)［6］, 同時(shí)TGF-β的持續(xù)合成釋放并自我誘生會(huì)影響組織纖維化和瘢痕的形成［7］。本研究發(fā)現(xiàn)壓瘡創(chuàng)緣組織表皮細(xì)胞PCNA表達(dá)水平與正常組織水平接近, 而TGF-β表達(dá)水平和正常組織相比較均低, 提示纖維組織修復(fù)能力降低可能是壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈的原因之一。

綜上所述, 自體全厚皮微粒與傳統(tǒng)自體刃厚皮微粒治療3期壓瘡具有供皮區(qū)損傷小和瘢痕評(píng)分低的優(yōu)點(diǎn)。