姚 丹，余宏川

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710003)

氣管支氣管異物多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，是兒童常見(jiàn)急危疾病，是導(dǎo)致兒童意外死亡常見(jiàn)病因之一，也是兒科呼吸系統(tǒng)慢性疾病的病因之一[1]。本文對(duì)西安市兒童醫(yī)院收治的1 136例氣管支氣管異物患兒，經(jīng)鼻或口插入纖維支氣管鏡，用異物鉗一次或分次取出異物，全部患兒康復(fù)出院，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月至2017年7月在西安市兒童醫(yī)院診斷氣管支氣管異物且臨床及影像學(xué)資料完整的1 136例患兒的臨床資料，年齡為1月齡～13歲，病程為2小時(shí)～1年。

1.2手術(shù)設(shè)備

根據(jù)患兒年齡體重選擇使用OlympusBF-XP60、OlympusBF-3C40纖維支氣管鏡或OlympusBF-XP260F、OlympusBF-260電子支氣管鏡，根據(jù)異物形狀及類型選用OlympusFB-56D-1或FB-52C-1活檢鉗、FG-55D籃形異物鉗。配套的纖維支氣管鏡成像系統(tǒng)、光源及圖像采集系統(tǒng)，完備的麻醉和搶救藥品、相應(yīng)的監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備。

1.3手術(shù)方法

患兒取仰臥位，略墊高肩部，束縛于檢查床上。助手幫助固定患兒頭部，以防操作過(guò)程中搖頭。給予氧氣吸入2～3L/min，并行心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，注意觀察呼吸、心率、血氧飽和度的變化。術(shù)前予鼻咽黏膜局部噴霧麻醉，術(shù)中采用2%利多卡因局部噴淋“邊麻邊進(jìn)”的方法經(jīng)鼻或口插入纖維支氣管鏡，依次觀察鼻、咽喉、聲門、氣管、支氣管及亞段支氣管等。若有異物，用異物鉗分一次或多次取出異物。異物取出后，應(yīng)再行纖維支氣管鏡檢查，氣道內(nèi)無(wú)異物殘留、無(wú)氣道損傷及出血后結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

2.1患兒自身因素分布

小兒支氣管異物發(fā)病地區(qū)分布多以農(nóng)村患兒為主，有647例(56.95%)，城鄉(xiāng)結(jié)合部326例(28.70%)，城市163例(14.35%)；主要陪伴患兒關(guān)系分布：以爺爺奶奶為最多，有689例(60.65%)，其次為父母325例(28.61%)，其它122例(10.74%)；男789例(69.45%)，女347例(30.55%)。

2.1.1患兒發(fā)病年齡

患兒發(fā)病分布以1～3歲最多，占51.94%；6歲后發(fā)病減少，占5.46%，見(jiàn)表1。

表1患兒發(fā)病年齡分布

2.1.2患兒疾病病程

患兒發(fā)病分布以1周以內(nèi)就診最多，占65.67%(746/1 136)；>6個(gè)月～1年就診仍占2.20%，見(jiàn)表2。

表2患兒疾病病程分布

2.2異物特點(diǎn)因素分布

2.2.1易發(fā)生異物種類

發(fā)生支氣管異物的種類以植物性異物為主，占92.96%(1 056/1 136)，其中又以花生和瓜子最多，占71.12%(751/1 056)；動(dòng)物骨性異物僅占2.29%，見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生異物種類分布

2.2.2易發(fā)生異物位置

發(fā)生支氣管異物以左、右支氣管為主，占89.79%(1 020/1 136)；其中右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)，見(jiàn)表4。

表4 發(fā)生支氣管異物位置分布

2.2.3發(fā)生支氣管異物月份

在歷時(shí)4年多的資料中，每年的9月是小兒支氣管異物發(fā)病率最高的月份，其次為2月，10月和3月發(fā)病率也在10%以上，見(jiàn)表5。

表5 患兒發(fā)病月份分布

3討論

3.1發(fā)生小兒支氣管異物與年齡和性別有關(guān)

支氣管異物多發(fā)于學(xué)齡前兒童，以3歲以內(nèi)幼兒最多見(jiàn)，預(yù)防十分關(guān)鍵。本組以1～3歲的幼兒最多，占總例數(shù)的51.94%，男孩占69.45%。在患兒性別方面男孩多于女孩，原因可能與男孩較女孩好動(dòng)好斗、貪玩、調(diào)皮，更喜愛(ài)一些危險(xiǎn)刺激的活動(dòng)，容易發(fā)生意外傷害；這可能與目前男女比例失衡有關(guān)[2]。另外發(fā)病年齡以1～3歲為高峰的主要原因?yàn)椋孩傩河捎谀暧?，缺乏自制能力和自我保護(hù)能力，進(jìn)食時(shí)哭笑打鬧易造成誤吸致支氣管異物；②幼兒牙齒發(fā)育不全，對(duì)一些硬的食物不能細(xì)嚼，且嬰幼兒咀嚼吞咽功能欠協(xié)調(diào)，咳嗽反射發(fā)育不完全，易造成誤吸[3]。

3.2小兒支氣管異物癥狀體征不典型易造成病情延誤及誤診

本組中病程為3天～1周共394例(34.68%)，病程>1周～1個(gè)月多達(dá)272例(23.94%)，最長(zhǎng)病程長(zhǎng)達(dá)1年才來(lái)就診。患兒氣管支氣管異物發(fā)生后，大部分患兒主要癥狀為咳嗽、氣喘、呼吸困難等表現(xiàn)，同呼吸道感染癥狀類似，隨后出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀。家屬不了解有無(wú)明確異物吸入史或明顯嗆咳史，首診醫(yī)生對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，病史詢問(wèn)不詳細(xì)，體格檢查不仔細(xì)，未進(jìn)行必要的輔助檢查；而且部分家長(zhǎng)不能給醫(yī)師提供明確的異物嗆咳及吸入病史，易誤診誤治，臨床延遲診治及誤診是支氣管異物患兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因[4]。這是造成本組多達(dá)666例(58.63%)患兒病程為3天～1個(gè)月，在基層醫(yī)院治療無(wú)效后才來(lái)本院就診的原因，因此重點(diǎn)應(yīng)加大基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)此類疾病的學(xué)習(xí)及高度警惕。

3.3患兒異物好發(fā)與小兒呼吸道解剖生理特點(diǎn)有關(guān)

本組纖維支氣管鏡檢查結(jié)果顯示，發(fā)生支氣管異物以左右支氣管為主，占89.79%(1 020/1 136)，其中右側(cè)支氣管異物多于左側(cè)。從解剖角度分析，異物停留的位置應(yīng)右側(cè)異物多于左側(cè)，因?yàn)橛抑夤芏潭郑c主氣管的夾角小，為氣管直接延伸，異物隨氣流較易進(jìn)入右側(cè)支氣管。但異物停留的部位受多種因素的影響，取決于異物的大小、形態(tài)和支氣管氣流狀態(tài)[5]。異物可隨呼吸氣流移動(dòng)，出現(xiàn)移位情況，因此應(yīng)行雙側(cè)纖維支氣管鏡仔細(xì)檢查，以免漏診。

3.4異物種類及好發(fā)月份分析

本組研究發(fā)現(xiàn)小兒支氣管異物以每年2月和9月發(fā)病較高，且異物種類主要以植物性異物為主1 056例(92.96%)，其中以花生(37.94%)、瓜子(28.17%)及核桃(13.64%)最為常見(jiàn)。這與每年2月正值春節(jié)前后時(shí)期，家庭購(gòu)買堅(jiān)果類食品多有關(guān)；另一方面9月是花生、核桃收獲季節(jié)，這兩個(gè)月幼兒接觸此類食物機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致支氣管異物發(fā)病率增加[6]。因此，這期間應(yīng)提醒家長(zhǎng)不能給3歲以下嬰幼兒進(jìn)食和接觸堅(jiān)果類食物，避免誤吸。

3.5小兒支氣管異物的其他原因

患兒支氣管異物好發(fā)與城鄉(xiāng)分布有較明顯的差異，農(nóng)村患兒多于城市患兒[7]。本組數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村患兒有647例(56.95%)；且看護(hù)人為爺爺奶奶輩易發(fā)支氣管異物(60.65%)高于父母看護(hù)，其原因?yàn)檗r(nóng)村1～3歲幼兒大部分時(shí)間主要是爺爺奶奶看護(hù)，甚至為留守兒童，老人特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)老人對(duì)小兒安全防范知識(shí)儲(chǔ)備不足，對(duì)支氣管異物等兒童意外認(rèn)知不足，缺乏正確的衛(wèi)生保健習(xí)慣，甚至在患兒哭鬧時(shí)予以堅(jiān)果類食物安撫，在奔跑玩耍時(shí)給予追逐進(jìn)食；同時(shí)，農(nóng)村種植花生、玉米、板栗等堅(jiān)果類植物，患兒獨(dú)自玩耍獲得此類植物性異物的機(jī)會(huì)高于城市兒童[8]，這些均可造成小兒支氣管異物的發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)此類人群的健康宣教，借助微信平臺(tái)、基層醫(yī)院、社區(qū)診所、基層幼托機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育課堂及衛(wèi)生保健知識(shí)普及，以粘貼宣傳畫報(bào)等方式，提高看護(hù)人的認(rèn)知能力及正確的衛(wèi)生保健知識(shí)。

3.6小兒支氣管異物的臨床治療

支氣管異物常見(jiàn)癥狀為劇烈嗆咳、短暫憋氣、面色青紫、吸氣性呼吸困難、氣喘、發(fā)紺、發(fā)熱、咯血等，可出現(xiàn)肺炎、肺不張、肺氣腫、肺膿腫或膿胸的表現(xiàn)。其病情嚴(yán)重程度取決于異物的大小、形狀、性質(zhì)、氣道停留部位及時(shí)間等因素。臨床上要嚴(yán)密觀察患兒的精神狀態(tài)、生命體征。術(shù)前叮囑家長(zhǎng)選擇合適的體位以保持呼吸道的通暢，不要用力拍擊患兒胸背部，患兒避免劇烈活動(dòng)，以防異物移位嵌頓在聲門下區(qū)發(fā)生急性窒息出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。臨床上有部分患兒可將異物自行咳出，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及查體，可避免患兒不必要的手術(shù)痛苦，減少家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患兒病史、既往史及過(guò)敏史，排除手術(shù)禁忌癥，完善術(shù)前相關(guān)檢查。術(shù)中異物取出后清除增生明顯的肉芽組織，如存在肺不張或局部分泌物多者均予支氣管灌洗治療。如有出血，可用1∶1 000腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗止血。術(shù)中密切觀察患者有無(wú)發(fā)紺、煩躁、呼吸困難等情況，并注意心率、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。經(jīng)手術(shù)取出的異物需檢查其完整性，術(shù)后交與家屬查看。術(shù)后根據(jù)患兒病情給予對(duì)癥支持治療，如存在感染情況給予抗生素治療。術(shù)后第一天進(jìn)食流質(zhì)飲食，第二天可恢復(fù)正常飲食。加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征和病情變化，觀察患兒有無(wú)繼發(fā)感染、咯血、氣胸等并發(fā)癥。

本組1 136例氣管支氣管異物患兒，經(jīng)過(guò)治療全部康復(fù)出院，其中972例局麻下經(jīng)纖維支氣管鏡取出異物，24例因纖維支氣管鏡異物取出困難，轉(zhuǎn)耳鼻喉科全麻下由硬質(zhì)支氣管鏡取出。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生麻醉過(guò)敏、心跳呼吸驟停、心律失常、氣胸、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。一過(guò)性低氧血癥為常見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥，予暫停手術(shù)操作及吸氧后可緩解。術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱、咳嗽氣喘加重為常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均逐漸消失。

3.7結(jié)論

支氣管異物多發(fā)于學(xué)齡前兒童，以3歲以內(nèi)幼兒最多見(jiàn)，預(yù)防十分關(guān)鍵[9]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)廣泛地向患兒家屬，特別是加強(qiáng)城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村看護(hù)人員等重點(diǎn)人群的宣教，對(duì)3歲以內(nèi)的幼兒應(yīng)避免給予堅(jiān)果類及其他帶核的食物，避免給其能放入口、鼻內(nèi)的小玩具，不要在進(jìn)食時(shí)打鬧哭笑，糾正喜歡口內(nèi)含物的習(xí)慣，勿給小兒吸食果凍等食物[10]。教會(huì)家長(zhǎng)發(fā)生意外時(shí)的急救措施。對(duì)于高度懷疑支氣管異物的患兒，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院及時(shí)就診，盡早行支氣管鏡檢查，以便確診治療。支氣管異物種類主要以植物性異物為主，異物嵌頓部位以右側(cè)一級(jí)支氣管最為多見(jiàn)，支氣管異物有效的治療方法主要是經(jīng)纖維支氣管鏡手術(shù)取出異物[11]。纖維支氣管鏡對(duì)于氣管支氣管異物是一種有效安全的檢查治療手段，可以避免漏診、誤診，縮短病程，避免一些慢性肺疾患的發(fā)生和發(fā)展。