周秀華 唐禮妃

乙肝作為一種世界性疾病, 發(fā)展中國家發(fā)病率高。據(jù)統(tǒng)計, 全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過2.8億, 我國約占1.3億, 多數(shù)無癥狀, 其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn), 其傳播途徑為母嬰傳播、密切接觸或性傳播、醫(yī)源性傳播, 而母嬰傳播之中宮內(nèi)傳播僅占1%, 產(chǎn)程傳播為主要傳播途徑, 產(chǎn)后嬰兒與母親的密切接觸傳播也不少, 孕婦尤其合并HBcAg(+)者, 可在圍生期垂直傳播給胎兒或新生兒, 感染率達90%以上, 其中80%～90%的嬰兒又成為新的乙肝病毒攜帶者, 因此阻斷乙肝母嬰傳播途徑刻不容緩［1］。本調(diào)查研究中通過社區(qū)路徑的健康管理模式, 對2014年5月～2017年4月深圳市和一社區(qū)感染或攜帶乙肝病毒孕產(chǎn)婦實施社區(qū)健康管理模式下免疫干預(yù)的乙肝阻斷效果進行監(jiān)測, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2017年4月和一社區(qū)44例感染或攜帶乙肝病毒孕產(chǎn)婦及其所生的45例嬰兒(1例孕產(chǎn)婦分娩為雙胞胎)作為研究對象, 孕產(chǎn)婦中僅HBsAg(+)者 34例 , HBsAg(+)和 HBeAg(+)者 4例 , HBsAg(+)、DNA(+)、ALT(+)者6例；年齡23～39歲, 平均年齡(27.8±2.2)歲；足月分娩42例, 早產(chǎn)2例；剖宮產(chǎn)24例, 陰道順產(chǎn)20例；均為醫(yī)院分娩, 母乳喂養(yǎng)11例, 人工喂養(yǎng)33例。45例嬰兒中無圍生期死亡, 其中男34例, 女11例, 體重2.7～4.0 kg, 平均體重 (3.7±0.3)kg。

1.2 方法 按照社區(qū)健康管理路徑, 即早孕發(fā)現(xiàn)→早孕建冊→產(chǎn)前檢查→醫(yī)院分娩→產(chǎn)后訪視→新生兒預(yù)防接種→兒童計劃免疫制訂免疫干預(yù)方案。其中醫(yī)院主要負責(zé)實行孕產(chǎn)婦免費乙肝篩查以及產(chǎn)前中晚孕期檢查, 對于存在乙肝病毒感染或攜帶者進行詳細的孕期建冊登記, 分娩地點由孕產(chǎn)婦自主選擇, 分娩方式及產(chǎn)期護理由醫(yī)院負責(zé)；社康中心服務(wù)職責(zé)主要為孕期健康教育、產(chǎn)后訪視教育、新生兒預(yù)防接種、兒童計劃免疫及跟進隨訪管理。其中全部孕產(chǎn)婦孕期內(nèi)均未進行乙肝母嬰阻斷的免疫干預(yù), 新生兒社區(qū)康復(fù)中心免疫干預(yù)流程為嬰兒出生后24 h、1個月及6個月時注射10 μg重組乙型肝炎疫苗+免疫球蛋白。全程接種2個月后采集靜脈血分別檢測乙肝兩對半, 觀察此次免疫干預(yù)的效果。

1.3 觀察指標 觀察不同類型HBsAg(+)孕產(chǎn)婦母嬰阻斷效果, 即嬰兒出生后8個月的HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBsAb(-)且HBsAg(-)情況。

2 結(jié)果

單純HBsAg(+)的34例孕產(chǎn)婦生產(chǎn)的34例嬰兒中, 出生后8個月HBsAg(+)為0例, HBsAb(+)為33例(97.1%), HBsAg(-)和HBsAb(-)為1例(2.9%), 阻斷率為100.0%；HBsAg(+)和HBeAg(+)的4例孕產(chǎn)婦生產(chǎn)的5例嬰兒中, 出生后8個月 HBsAg(+)為0例 , HBsAb(+)為5例 (100.0%), HBsAg(-)和HBsAb(-)為 0例 , 阻 斷 率 為 100.0% ；HBsAg(+)、DNA(+)、ALT(+)的6例孕產(chǎn)婦生產(chǎn)的6例嬰兒中, 出生后8個月HBsAg(+)為0例, HBsAb(+)為6例(100.0%), HBsAg(-)和HBsAb(-)為0例, 阻斷率為100.0%。見表1。

表1 不同類型HBsAg(+)孕產(chǎn)婦母嬰阻斷效果［n(%)］

3 討論

近年來隨著兒童計劃免疫工作的開展, 嬰兒乙肝疫苗及時接種率達到100%, 但有研究顯示［2］, 單純實行計劃免疫注射乙肝疫苗對于乙肝病毒感染或病毒攜帶孕產(chǎn)婦, 其生產(chǎn)嬰兒的病毒阻斷效果并不理想, 同樣, 僅應(yīng)用乙肝免疫球蛋白(HBIG)只能使病毒數(shù)量減少, 不能完全預(yù)防, 一旦停止使用,很多人仍會成為攜帶者, 因此目前普遍認為聯(lián)合接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是阻斷乙肝病毒母嬰傳播的最有效方法, 尤其對于產(chǎn)后傳播, 聯(lián)合免疫可顯著提高阻斷效果。

本研究中, 作者共收集了本社區(qū)范圍內(nèi)共44例感染或攜帶乙肝病毒孕產(chǎn)婦的生產(chǎn)資料, 經(jīng)過研究分析后結(jié)果提示,嬰兒出生后8個月HBsAg(+)為0例, 因為樣本量的原因以及未檢測嬰兒臍帶血HBsAg(+)情況, 所以在本研究中無法得出不同類別HBsAg(+)孕產(chǎn)婦生產(chǎn)嬰兒臍帶血HBsAg(+)情況,但是總體感染規(guī)律與現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致［3］。本研究中, 采用社區(qū)健康管理模式, 對于孕產(chǎn)婦及其家庭該方法更加容易接受, 社區(qū)工作者主動走訪, 積極宣傳相關(guān)健康知識, 解答孕產(chǎn)婦疑惑, 消除焦慮和恐慌, 可提高孕產(chǎn)婦生產(chǎn)后主動采取免疫干預(yù)的積極性, 增強彼此默契, 從而加強管理水平。本研究對全部具有高危垂直感染的嬰兒出生后及時給予規(guī)律的免疫接種, 即嬰兒出生24 h、1個月及6個月時完成乙肝疫苗及免疫球蛋白的雙重注射, 乙肝免疫球蛋白是乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效價免疫球蛋白制劑,屬被動抗體, 其中抗HBs抗體與HBsAg結(jié)合, 激活補體系統(tǒng),增強體液免疫, 同時降低母血中的病毒含量, 以減少正常細胞感染及病毒復(fù)制。本研究結(jié)果顯示最終的母嬰阻斷率為100.0%, 與現(xiàn)有的文獻研究結(jié)果中所提及阻斷有效率相符［4］,但作者調(diào)查中同樣發(fā)現(xiàn), HBsAg(+)、DNA(+)、ALT(+)的患者依然是觀察的重點, 因其具有更高的病毒滴度, 所以可能具有更高的宮內(nèi)感染以及產(chǎn)時和產(chǎn)后感染危險性, 雖然結(jié)果顯示雙重免疫阻斷能夠達到100%的效果覆蓋, 但仍然不可忽視其可能存在的母親感染乙肝病毒后的乙肝病毒活動性及乙肝病毒的DNA水平變化, 同時對于嬰兒機體免疫功能低下或合并有其他疾病等多種因素時需及時采取妊娠晚期口服抗病毒藥物等辦法進行積極干預(yù)［5-8］。

綜上所述, 社區(qū)健康管理模式下進行免疫干預(yù)能有效地阻斷乙肝母嬰傳播, 大大降低新生兒的乙肝感染率及因此導(dǎo)致的慢性乙肝患者或攜帶者人數(shù)。