吳淑紅 榮福 歐陽雁弟

胸膜和胸腔疾病是呼吸科的常見問題, 胸腔積液則是最常見的表現(xiàn), 而胸腔積液的病因繁多, 其中以腫瘤、結(jié)核、炎癥最為常見, 其他還見于心功能不全、低蛋白血癥等。常規(guī)胸腔穿刺術(shù)行胸水生化等檢查可達(dá)到近75%的診斷率［1］,近年, CEA的檢測也廣泛應(yīng)用于臨床, 而內(nèi)科胸腔鏡操作簡單、安全, 是一種效的微有創(chuàng)診療手段, 也是診斷胸腔積液病因的重要手段［2］。本文通過分析160例不明原因胸腔積液患者的胸水CEA值, 結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢病理結(jié)果, 評價其在不明原因胸腔積液中的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月～2017年7月收治的160例不明原因胸腔積液患者, 其中男102例, 女58例, 年齡18～80歲, 平均年齡(47.50±18.90)歲, 均為單側(cè)胸腔積液, 所有患者均完善胸水常規(guī)、生化、胸水CEA檢查, 按照Light標(biāo)準(zhǔn)判斷為滲出液, 且經(jīng)影像學(xué)檢查及胸水實驗室檢查未能確診病因。該研究已經(jīng)經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 器械 CEA檢測使用東槽AIA1800全自動免疫分析儀免疫熒光法檢測, 試劑為配套提供。檢查胸腔鏡為Olympus公司生產(chǎn)BF-240型, 其他包括活檢鉗(康進(jìn)醫(yī)療器械, 型號FB-A-1)、胸腔閉式引流套管(廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司, W型)及引流瓶(蘇州晶樂高分子醫(yī)療器械有限公司, Ⅱ型)等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、B超胸水定位檢查, 并行人工氣胸術(shù), 人工氣胸術(shù)后予行健側(cè)臥位水平投射體位的胸片檢查。

1.2.3 操作過程 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射哌替啶(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司)50～75 mg, 靜脈推注咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H19990027)3 mg, 患者取健側(cè)臥位, 常規(guī)選擇患側(cè)腋前線至腋后線第4～7肋間,若胸片見胸膜粘連明顯, 可根據(jù)胸片人工氣胸位置選擇切口。常規(guī)消毒鋪巾, 予2%利多卡因于切口處行浸潤麻醉, 并于切口點平行肋骨方向切開皮膚1.0～1.5 cm, 用止血鉗鈍性分離胸壁至壁層胸膜, 然后垂直插入套管針, 取出針芯后插入胸腔鏡觀察。抽吸部分胸水至胸膜腔良好暴露, 鏡下按照一定順序, 肺表面、肋胸膜、膈胸膜、肋膈竇均詳細(xì)觀察, 發(fā)現(xiàn)異常病灶要仔細(xì)觀察部位、質(zhì)地、大小等, 并進(jìn)行多處多次活檢3～4次。術(shù)后留置胸腔閉式引流管繼續(xù)持續(xù)引流, 并觀察是否會出現(xiàn)出血、復(fù)張性肺水腫、胸痛等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察胸腔鏡下的胸膜表現(xiàn)及良惡性胸腔積液的特征, 并多次活檢取得胸膜病理標(biāo)本, 胸膜病理結(jié)果為確診診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸水CEA正常范圍為0～5 μg/ml,CEA含量＞5.0 μg/ml為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。判定胸水CEA診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性、PPV及NPV。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示, 采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 160 例患者胸腔鏡下病理活檢結(jié)果 非惡性胸腔積液122例, 其中結(jié)核性胸膜炎102例, 炎癥性胸腔積液20例(膿胸4例, 肺炎旁胸腔積液 16例)；惡性胸腔積液38例, 其中鱗癌2例, 腺癌35例, 惡性淋巴瘤1例。

2.2 不同病因胸膜病變的鏡下表現(xiàn)

2.2.1 惡性胸腔積液 表現(xiàn)多為胸膜廣泛分布的大小不均勻的結(jié)節(jié)影, 可呈菜花狀、葡萄狀, 部分可融合, 可伴有胸膜粘連, 部分可表現(xiàn)為充血、水腫或彌漫性小結(jié)節(jié)。胸腔積液多為血性, 部分為黃色胸腔積液。見圖1。

2.2.2 結(jié)核性胸膜炎 最常見的表現(xiàn)為壁層及臟層胸膜見多發(fā)的粟粒樣小結(jié)節(jié), 部分患者僅見胸膜彌漫性充血、水腫,胸膜粘連, 胸腔積液多為草綠色及黃色。見圖2。

2.2.3 炎癥性胸腔積液 多見臟層及壁層胸膜充血水腫,部分可見胸膜粘連, 膿性的患者胸腔鏡下可見膿苔形成, 粘連嚴(yán)重, 胸膜明顯增厚。見圖3, 圖4 。

圖1 惡性胸腔積液胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)：A：胸膜廣泛分布的小結(jié)節(jié)；B：胸膜彌漫性充血、水腫；C：胸膜廣泛分布大小不均勻的結(jié)節(jié)影, 呈菜花樣

圖2 結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)：A：胸膜多發(fā)粟粒樣小結(jié)節(jié)；B：胸膜廣泛粘連；C：胸膜彌漫性充血、水腫, 胸膜粘連

圖3 炎癥性胸腔積液的鏡下表現(xiàn)：A：胸膜充血水腫；B、C：胸膜充血及粘連

圖4 膿胸的鏡下表現(xiàn)：A、B均表現(xiàn)為胸膜明顯增厚, 膿苔形成, 粘連嚴(yán)重

2.3 惡性胸腔積液與非惡性胸腔積液(結(jié)核性胸腔積液、炎癥性胸腔積液)胸水CEA的水平比較 160例胸腔積液患者均完善胸水CEA檢測, 惡性胸腔積液患者的CEA水平為105.95(16.60, 903.75)μg/ml, 非惡性胸腔積液患者的 CEA水平為1.60(1.10, 2.70)μg/ml, 惡性胸腔積液患者的CEA水平明顯高于非惡性胸腔積液, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.880, P＜0.05)。胸水CEA診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性、PPV、NPV分別為86.8%、86.9%、67.3%、95.5%。見表1。

表1 胸水CEA對惡性胸腔積液的診斷價值(%)

3 討論

內(nèi)科胸腔鏡可以直視胸膜, 能觀察臟層胸膜、壁層胸膜、肺部表面和肋胸膜、膈胸膜、肋膈竇, 并且可以直視下行胸膜多處活檢, 提高了活檢的準(zhǔn)確性, 相比胸水細(xì)胞學(xué)檢查和閉式胸膜活檢, 能改善胸腔積液診斷的精確性［3,4］。內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷陽性率, 各文獻(xiàn)報道不一, Casal等［5］報道可達(dá)到90%, 國內(nèi)也有作者顯示內(nèi)科胸腔鏡檢查的陽性率達(dá)到81.9%～92.3%［6,7］, 本研究中內(nèi)科胸腔鏡檢查的陽性率為100.0%。內(nèi)科胸腔鏡診斷的陽性率比閉式胸膜活檢高, 并發(fā)癥發(fā)生率低［8］。因此對于兩次胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查無結(jié)果的患者, 2010年英國胸科協(xié)會指南［9］推薦,若無禁忌證, 應(yīng)積極行內(nèi)科胸腔鏡或者是經(jīng)皮胸膜活檢組織檢查。

本研究發(fā)現(xiàn), 胸腔積液最常見的原因為胸膜轉(zhuǎn)移瘤及結(jié)核性胸膜炎, 其中胸膜轉(zhuǎn)移瘤為38例(23.75%), 結(jié)核性胸膜炎為102例(63.75%), 與山東省立醫(yī)院呼吸科報道有所不同,其研究當(dāng)中, 2380例胸腔積液患者, 胸膜轉(zhuǎn)移瘤占1338例(56.2%), 結(jié)核性胸膜炎514例(21.6%)［10］。胸腔積液診斷的過程當(dāng)中, 鑒別胸腔積液的良惡性非常重要［11］。本研究發(fā)現(xiàn), 胸水CEA診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性、PPV、NPV分別為86.8%、86.9%、67.3%、95.5%。惡性胸腔積液患者的CEA水平明顯高于非惡性胸腔積液, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對于不能接受或者不能耐受胸腔鏡的患者, 檢測胸腔積液中的CEA值是鑒別良惡性胸水的有效手段。

CEA是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物, 分子量大, 一旦在閉合的胸腔中產(chǎn)生, 就不易進(jìn)入血液循環(huán), 胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生CEA后則聚集在胸腔積液中, 測定胸水中的CEA比血CEA更有意義［12］。在本研究當(dāng)中, 胸水CEA對惡性胸腔積液診斷的敏感性為86.8%, 特異性為86.9%, 是診斷惡性胸腔積液最好的標(biāo)志物之一［13］, 且謝昭寧等［14］報道, 對比胸腔積液中的CA125、CA199等腫瘤標(biāo)志物, 胸水CEA的敏感性及特異性也是最高的。而CEA的陽性閥值仍需要進(jìn)一步探討, 需要收集更多的臨床數(shù)據(jù)分析。有報道［15］CEA的陽性閥值為23.152 μg/ml時, CEA的特異性達(dá)100%。同時, 本研究發(fā)現(xiàn), 4例膿胸患者胸水中的CEA也有所增高,與謝昭寧等［14］報道相似, 對于膿性的胸水若出現(xiàn)胸水CEA高,則不一定是惡性胸腔積液, 需要結(jié)合其他資料再做出判斷。

綜上所述, 內(nèi)科胸腔鏡檢查操作簡單, 并發(fā)癥的發(fā)生率低, 耐受性高, 且陽性率高, 對不明原因胸腔積液, 特別惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液的診斷及鑒別診斷有重要的應(yīng)用價值, 同時還可減少患者胸膜粘連, 促進(jìn)肺功能恢復(fù)。檢測胸腔積液中的CEA, 有較高的敏感性和特異性, 是鑒別良惡性胸腔積液的重要指標(biāo), 并提供重要的參考價值, 對于不能耐受內(nèi)科胸腔鏡的患者, 聯(lián)合胸水CEA檢查等是一種較好的鑒別良惡性胸水的診斷方法。由于本組樣本僅160例, 今后有必要繼續(xù)擴大樣本量, 進(jìn)行多中心的研究, 以進(jìn)一步確立恰當(dāng)?shù)脑\斷閾值。