陳圣旋 管海容 柯華 韋銘 劉寶

在我國, 老年膽總管結石患者呈逐步上升趨勢, 且大多數(shù)高齡患者合并有其他重大疾病(如糖尿病、高血壓等), 這不但增加了膽總管結石的治療難度, 而且對患者生命安全存在巨大威脅［1］。高齡患者群體的機體機能大部分處于較低水平, 且隨著年齡上升逐漸下降。外科手術容易引起高齡患者應激反應, 帶來二次損傷, 且不易康復。因此, 尋求創(chuàng)傷小、副作用小、療效顯著的治療方式對于老年膽總管結石患者來說意義重大。根據(jù)臨床醫(yī)學研究顯示, 目前治療老年膽總管結石的方式主要有腹腔鏡術, 其中又以腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術最為廣泛應用, 該術較之于傳統(tǒng)的開腹術有明顯的優(yōu)勢,減少了手術給老年患者群體帶來的創(chuàng)傷及應激反應, 減少不良反應的發(fā)生, 增強膽總管結石療效［2］。鑒于此情況, 本文就“腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療老年膽總管結石對患者及胃腸功能的影響”這一課題進行研究分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月于本院診治并確診為膽總管結石老年患者50例作為研究對象, 同時將并發(fā)精神類、心臟、腎臟等其他重大疾病患者排除在外。將患者隨機分為對照組和觀察組, 每組25例。對照組中男11例,女14例；年齡61～82歲, 平均年齡(70.54±4.09)歲；病程1～23年, 平均病程(12.56±3.86)年。觀察組中男12例, 女13例；年齡60～83歲, 平均年齡(70.72±4.12)歲；病程1～24年, 平均病程(11.54±4.16)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 將手術器材準備齊全, 使患者平躺后給予患者實施全身麻醉, 監(jiān)測患者各項生理指標。

1.2.2 術中操作 觀察組患者實施腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術：使患者平躺, 頭部稍微墊高, 肢體向左傾斜, 于臍下方建立穿刺孔, 通過氣孔將二氧化碳沖進患者腹部, 形成氣腹,使氣壓穩(wěn)定在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。對膽囊三角實行解剖, 夾閉膽囊管, 提起膽囊頸部后將肝十二指腸韌帶顯露出來, 取電勾解剖膽總管前漿膜, 暴露出膽總管前壁,將動脈近端夾閉后離斷。采用紗布填補溫氏孔, 防止結石混入小網(wǎng)膜囊, 取膽道穿刺針對膽總管進行穿刺, 后于膽總管前臂將要剖開處切開1.0～1.5 cm, 取鈍器器材將膽總管下方擠壓出空余空間, 采用纖維膽道鏡深入主操作孔后探查結石分布情況, 將結石用網(wǎng)籃一一撿拾出來, 用槍式取石鉗將未能撿出的碎石取出。當遇到膽總管有較重發(fā)炎或者取石異常困難時, 可采用較粗的T管置入患者腹腔內, 于手術后6～8周通過置入體內的T管竇道撿取結石。取石操作完畢后, 對膽總管作全面探查并仔細確保沒有殘留結石, 取用14號橡膠導管, 將導管伸入膽總管后反復沖洗, 采用標本袋將切除的膽囊與取出的結石裝置好, 并于手術結束時取出。采用適宜的T管進行修剪后將尾端做夾閉處理, 將修剪過的T管置入膽總管, 并對膽總管切口做夾閉縫合處理。將水注入T管后觀察膽汁是否有滲漏現(xiàn)象, 清除掉腹腔所有滲液并取大網(wǎng)膜包裹T管。采用引流管放置在肝下隙處, 經(jīng)腋下右方前線肋下緣做切口處理, 使引流管通過該切口引流出體外。

對照組實施傳統(tǒng)開腹術：常規(guī)開腹后切開膽囊和膽總管；將結石全部取出；置入T型管；縫合患者切口。

1.2.3 術后護理 術后給予兩組患者常規(guī)護理：健康宣教、心理護理、飲食護理、運動護理等。叮囑患者定期復診, 注意傷口護理, 保證良好的睡眠質量與足夠的睡眠時間, 忌口刺激性食物, 均衡膳食, 保持良好心理、情緒等。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后胃腸功能各項指標(排便時間、腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間)以及并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊咝g后并發(fā)癥包括消化道出血、膽瘺等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后胃腸功能各項指標比較 觀察組患者的排便時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組共發(fā)生并發(fā)癥5例(20.00%), 其中消化道出血2例、膽瘺3例；觀察組無一例發(fā)生并發(fā)癥。對照組并發(fā)癥發(fā)生率(20.00%)高于觀察組(0), 差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.56, P＜0.05)。

2.3 兩組手術時間及術中出血量比較 觀察組患者的手術時間及術中出血量顯著優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組術后胃腸功能各項指標比較( , h)

表1 兩組術后胃腸功能各項指標比較( , h)

注：與對照組比較, aP＜0.05

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表2 兩組手術時間及術中出血量比較( )

表2 兩組手術時間及術中出血量比較( )

注：與對照組比較, aP＜0.05

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3 討論

膽總管結石是一種臨床上比較常見的膽道疾病［3］。若膽總管結石早期不及時實施治療措施就容易造成膽道感染,嚴重影響患者身心健康, 降低生活質量。隨著我國人口老齡化加快, 高齡人群患膽總管結石的情況越來越普遍。高齡人群身體素質低、免疫力較低, 對于手術創(chuàng)傷性治療應激反應較大, 導致術后恢復周期長, 降低生活質量［4,5］。傳統(tǒng)的開腹手術對高齡患者群體產生較大影響, 延長康復周期, 患者長期臥床休養(yǎng), 減少機體運動量。高齡患者群體若是缺乏運動則會影響身體各項功能退化, 造成關節(jié)僵硬、肌肉無力等現(xiàn)象出現(xiàn)。除此之外, 創(chuàng)傷較大的外科手術會對老年患者的心理產生較大影響, 進而影響手術療效。若是手術時間較長,老年患者的承受能力會隨著時間加長而慢慢降低, 對患者生命存在威脅［6,7］。因此, 尋求減少創(chuàng)傷傷害, 可行性與療效性兼具的治療老年膽總管結石的治療方式具有極其重大的意義。隨著醫(yī)療科技水平的逐步發(fā)展, 微創(chuàng)手術逐步取代了傳統(tǒng)開腹手術, 微創(chuàng)手術借助腹腔鏡對患者進行治療, 具有減少患者創(chuàng)傷, 增強療效, 降低不良反應發(fā)生率, 促進患者康復等優(yōu)勢［8,9］。相較于傳統(tǒng)的開腹手術, 微創(chuàng)手術更加容易被患者普遍接受。根據(jù)相關醫(yī)學研究表明, 腹腔鏡技術作為微創(chuàng)手術的基礎代表, 成為了臨床手術治療方式中的首要選擇。而腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡也有著較大的優(yōu)勢, 被廣泛應用于臨床手術治療。特別相對于高齡患者群體來說, 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術更安全、有效, 減少手術創(chuàng)傷, 縮短康復周期, 增強膽總管結石療效。

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術指的是手術通過采用腹腔鏡探查機體內病灶部位, 輔助結石清除工作, 提高可視性, 手術操作更安全有效。該術建立在患者劍突右下方約2 cm處的穿刺孔, 有效縮短了與膽總管的距離, 具有較強的可操作性,減少手術時間；術中離斷膽囊動脈、夾閉膽總管, 避免膽總管內進入小結石, 降低結石殘留率, 增強手術療效。本研究結果顯示, 觀察組患者的排便時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間均顯著短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有關醫(yī)學研究顯示, 腹部手術會對患者的腸胃功能產生較大的影響, 尤其是傳統(tǒng)開腹手術。傳統(tǒng)開腹手術后首次肛門排氣時間以及腸鳴音正常恢復時間等主要評價胃功能指標均處于較低水平, 嚴重影響了患者正常生活, 降低患者術后生活質量［10］。而實施腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術后胃腸功能各項指標在短時間內就能恢復到正常水平, 對患者康復有促進作用, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。因為, 行常規(guī)開腹術時患者膽囊會被摘除, 膽囊被摘除后膽汁會直接經(jīng)肝臟流入腸道, 造成患者手術后出現(xiàn)腸胃功能失調(腹脹、腹瀉等)現(xiàn)象, 影響患者正常生活。所以, 開腹術會直接導致了手術后患者腸胃功能失調, 降低腸胃動力, 從而延長了手術康復周期, 降低膽總管結石療效［11,12］。除此之外, 膽囊對膽汁排泄、消化食物、調節(jié)膽管壓力都有一定的促進作用, 對消化系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)都有相關聯(lián)的作用, 缺少膽囊對這兩者都將產生不利影響［13］。而腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術不需要切除患者膽囊即可取出患者體內結石, 保證了患者術后膽道系統(tǒng)與消化系統(tǒng)能正常運轉, 對患者腸胃功能起到保護作用, 增強膽總管結石療效, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果顯示, 對照組并發(fā)癥發(fā)生率(20.00%)高于觀察組(0), 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見, 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術用于治療老年膽總管結石具有更高的臨床價值。

總之, 行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡術有助于患者康復, 且對患者胃功能影響較小, 有技術操作安全、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢, 減少患者對手術的應激反應, 保證了手術療效, 具有臨床價值。