蔣洪玲 陳光明 余劍雄

（四川省南充衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院 四川 南充 637000）

脛骨中下段骨折在臨床上較為常見，通常由高能量損傷引發(fā)，因為骨折部位未覆蓋肌肉，軟組織較薄，創(chuàng)傷后很容易出現(xiàn)粉碎性復(fù)雜骨折，術(shù)中具有較大的復(fù)位固定難度，治療結(jié)果受內(nèi)固定的選擇、治療方法、軟組織損傷程度、骨折類型等多種因素影響[1]。以往臨床上通常采用保守療法對患者進行治療，但術(shù)后易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，所以臨床通常會選擇內(nèi)固定治療方式。本研究中三組患者分別采用三種不同內(nèi)固定方式進行治療，對其治療效果進行了對比探究，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

于2013年12月—2016年6月在我院接受治療的脛骨中下段骨折患者中選取150例，均在自愿情況下簽署知情同意書。納入標準：自愿參與；年齡小于85歲；屬于AO分型的42B型與42A閉合性骨折，臨床資料完整；精神正常。排除標準：不愿參與；惡性腫瘤；肝腎功能異常；存在精神障礙；中途退出。隨機分為三組，甲組患者平均年齡（40.89±8.16）歲，共50例，男性39例，女性11例；乙組患者平均年齡（41.02±8.05）歲，共50例，男性35例，女性15例；丙組患者平均年齡（41.56±8.12）歲，共50例，男性40例，女性10例。對比三組基礎(chǔ)資料，差異具有對比價值，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 準備工作

患者入院之后，馬上對其行患肢跟骨骨牽引，對患側(cè)脛腓骨正側(cè)位CT片與X射線片進行常規(guī)拍攝，以此來對骨折情況進行了解；對患者的全身狀況進行全面評價，若患者存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象或者合并癥，則需對其行對癥治療；內(nèi)固定完成時間控制在1d～3d之內(nèi)，以分組為依據(jù)，對三組患者展開治療，手術(shù)操作在喉罩全麻狀況下開展。

1.2.2 內(nèi)固定修復(fù)過程

甲組：手術(shù)體位取仰臥位，手術(shù)切口做在內(nèi)踝上方（4cm），不切開骨膜，切開深筋膜，在骨膜外建立潛行隧道，根據(jù)患者實際情況決定鎖定鋼板型號，將其導(dǎo)入，鋼板位置在骨膜外，并在骨折區(qū)域行橋接；以C臂機透視下為輔助，仔細觀察鋼板、骨折端是否移位，通過牽引之后復(fù)位，采用復(fù)位鉗，在左右、前后方向經(jīng)皮交叉骨折遠近端和鉗夾鋼板，復(fù)位合理之后，為了對其進行有效維持，行上齒加壓操作，先合理鎖定孔位，并切開0.5cm左右，進行交替鎖定，將鋼板固定，通過C型臂觀察獲得滿意的復(fù)位效果，且內(nèi)固定在位，被動活動患肢時，骨折端穩(wěn)定，便可以對切口進行沖洗，將其關(guān)閉。

乙組：手術(shù)體位取仰臥位，90°屈膝患肢，手術(shù)切口做在髕韌帶前正中（5cm），劈開髕韌帶，切開皮膚，在脛骨結(jié)節(jié)上一厘米處進針，開口、擴髓，將主釘合理插入，安裝定位器，鎖定好遠端鎖釘，提透視骨折端，旋轉(zhuǎn)行合理調(diào)整，定位器安裝，近端鎖釘合理鎖定。觀察復(fù)位效果，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定在位，則可行術(shù)后處理工作，完成整個手術(shù)過程。

丙組：手術(shù)體位取仰臥位，選取中心（骨折端），切開皮下組織（脛骨前外側(cè)15cm位置），骨折端充分暴露并清理，有限剝離骨膜，合理解剖并復(fù)位骨折端，將鎖定鋼板或者加壓鋼板放置在脛骨前外側(cè)，并將其固定，觀察復(fù)位效果，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定在位，則可行術(shù)后處理工作，完成整個手術(shù)過程。

1.2.3 術(shù)后處理方法

術(shù)后采用1代頭孢類抗生素對所有患者行24h常規(guī)抗感染治療，并根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其行早期床上活動；術(shù)后當(dāng)天，根據(jù)患者實際情況指導(dǎo)其進行適當(dāng)運動與鍛煉，并合理負重，以此來對術(shù)后恢復(fù)進行有效促進。

1.3 觀察指標

內(nèi)固定后對所有患者行12～24個月的隨訪，分析并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時間、手術(shù)時間與手術(shù)切口長度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，t檢驗計量資料，表示為（±s）；卡方檢驗計數(shù)資料，表示為率，P＜0.05時說明差異明顯。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標對比

甲、乙兩組手術(shù)切口小于丙組，差異顯著，P＜0.05，甲、乙兩組手術(shù)切口對比，差異不顯著，P＞0.05；甲、乙、丙三組手術(shù)時間對比，差異不顯著，P＞0.05；甲組透視時間長于乙、丙兩組，P＜0.05；甲、乙兩組出血量少于出血量組，差異顯著，P＜0.05，甲、乙兩組出血量對比，差異不顯著，P＞0.05，見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

三組患者均成功隨訪，未出現(xiàn)失訪患者，甲組并發(fā)癥發(fā)生率低于乙、丙兩組，差異顯著，P＜0.05；乙、丙兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異不顯著，P＞0.05，見表2。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±s）

注：a表示與丙組對比，差異顯著，P＜0.05。

切口長度（cm）甲組（n=50） 55.69±9.98a 0.72±0.16a 49.56±8.15 7.42±0.75a 乙組（n=50） 70.05±13.26a 0.48±0.18 55.82±11.22 7.98±1.12a 丙組（n=50） 165.98±30.45 0.22±0.12 53.02± 9.98_15.98±2.63組別 出血量（ml）透視時間（min）手術(shù)時間（min）

表2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3.討論

脛骨中下段前內(nèi)側(cè)沒有肌肉將其覆蓋，并且具有較薄的軟組織，受到外傷之后很容易引發(fā)粉碎、復(fù)雜骨折，術(shù)后易出現(xiàn)畸形愈合、骨折不愈合、鋼板外露、傷口感染等現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以合理選擇脛骨中下段骨折手術(shù)范方法以及固定物十分重要[2]。本研究中，甲、乙兩組手術(shù)切口小于丙組，甲組透視時間長于乙、丙兩組，甲、乙兩組出血量少于出血量組，甲組并發(fā)癥發(fā)生率低于乙、丙兩組。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定中，需要將骨折端直接暴露，骨折可在直視情況下復(fù)位，大部分均能達到解剖復(fù)位效果，和堅強內(nèi)固定結(jié)合，能促使骨折更好更快愈合，再加上手術(shù)時間短，可以將其廣泛應(yīng)用于臨床。但是因為脛骨中下段骨折具有較差的軟組織條件，切開復(fù)位操作時需將較多軟組織剝離，出血量多，會促使骨折端血供進一步受到破壞，具有較高傷口感染率與骨折不愈合率。交鎖髓內(nèi)釘是現(xiàn)階段臨床治療脛骨干骨折的一種常用方式，該方式不需要將骨折端切開便能對骨折端血供形成有效保護，通過髓腔固定，需要承受的彎曲應(yīng)力基本上為0，屬于彈性固定方式的一種，骨折愈合率高[3]。鎖定鋼板則為脛骨骨折的治療提供了一種新思路，臨床骨折治療中主張微創(chuàng)理念，閉合復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定中有細致的軟組織暴露，有限剝離骨折塊，并對適當(dāng)穩(wěn)定的固定進行有效維持，經(jīng)皮將鎖定鋼板插入，手術(shù)創(chuàng)傷較小，能防止損傷骨膜與其他軟組織，對骨折斷端血供形成最大程度的保護，骨面和接骨板之間沒有進行接觸，能有效避免“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)出現(xiàn)，為骨膜灌注提供有效條件。

綜上所述，從我院收治的脛骨中下段骨折患者調(diào)查分析得知，經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板修復(fù)脛骨中下段骨折的創(chuàng)傷小，能避免骨折端血供受到破壞，生物力學(xué)穩(wěn)定；閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定操作簡單；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定血供破壞大、骨折端剝離多，且具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)用時需合理選擇。