楊增娣 張超學(xué) 鄧大同

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230032)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活環(huán)境的變化，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢〔1，2〕。老年甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)病早期臨床癥狀無特異性，且相當(dāng)一部分陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查均沒有明顯異常，臨床診斷及治療較為困難，因此，術(shù)前確定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及分區(qū)定位對治療患者外科手術(shù)方式的選擇具有重要意義〔3〕。目前臨床上主要應(yīng)用彩色多勒普超聲對老年甲狀腺乳頭狀癌患者進行淋巴轉(zhuǎn)移的診斷，其具有易操作、安全性高、重復(fù)性好、價格低廉等優(yōu)點，易于患者接受，通過了解老年甲狀腺乳頭狀癌彩色多勒普超聲表現(xiàn)、血流參數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，有助于臨床判斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔4，5〕。本研究旨在探討老年甲狀腺乳頭狀癌患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年6月至2017年8月期間收治的121例老年甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)兩名以上病理科主治醫(yī)生確診為甲狀腺乳頭狀癌；(2)入院前未接受過淋巴結(jié)手術(shù)治療；(3)年齡≥60歲；(4)臨床資料完整；(5)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎功能障礙者；(2)伴有心腦血管疾病者；(3)伴有精神疾病者；(4)伴有其他頸部惡性腫瘤者。121例患者根據(jù)病理診斷頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組68例，非轉(zhuǎn)移組53例。轉(zhuǎn)移組中男29例，女39例，年齡60～78歲，平均(65.73±4.52)歲；病灶直徑為0.3～4.4 cm，平均(1.41±0.54)cm；其中雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌22例，單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌46例。對照組男25例，女28例，年齡60～79歲，平均(66.12±5.02)歲；病灶直徑為0.2～4.8 cm，平均(1.54±0.61)cm；其中雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌19例，單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌34例。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有受試者均采取仰臥位，將頸部充分暴露，在手術(shù)前應(yīng)用日立彩超診斷儀(Hi Vision AVI-US)進行血流成像彩色多普勒檢查，實時線陣高頻探頭，頻率6～13 MHz，對淋巴結(jié)進行探查，測量淋巴結(jié)的長徑(L)、短徑(S)，并記錄L/S 比值，觀察淋巴結(jié)內(nèi)淋巴門、鈣化及囊性變的情況。同時觀察兩組患者腫瘤內(nèi)部的血流分布情況，對檢查出有血流信號的病灶，選擇一支較為粗大的血管，檢測并計算收縮期加速時間(AT)、收縮期峰值血流速度(PSV)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，每個指標(biāo)檢測3次，取平均值。

1.3觀察指標(biāo) 對比轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)AT、PSV、PI、RI及淋巴結(jié)聲像圖特征比較，并分析各參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件行t及χ2檢驗，等級資料對比采用Z檢驗，各參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者彩色多勒普超聲血流參數(shù)對比 與非轉(zhuǎn)移組對比，轉(zhuǎn)移組患者的PSV顯著加快，PI及RI顯著升高(P<0.05)，轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者的AT對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2未轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組患者的淋巴結(jié)聲像圖特征比較 轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)淋巴門、縱橫比≥2所占比例顯著低于分轉(zhuǎn)移組，淋巴結(jié)鈣化、囊性變、縱橫比<2所占比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者彩色多勒普超聲血流參數(shù)對比

表2 未轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)聲像圖特征比較〔n(%)〕

2.3彩色多勒普超聲血流參數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析 PSV、PI、RI與老年甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，AT與老年甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 彩色多勒普超聲血流參數(shù)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

3 討 論

老年甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的病因是多階段、多基因參與的過程，包括基因調(diào)控、淋巴管與腫瘤血管生成、膠原蛋白酶、黏附因子水平降低、機體免疫等過程，這些因素在老年甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用〔6～8〕。據(jù)臨床統(tǒng)計，約有64%的老年甲狀腺乳頭狀癌患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小部分人亦因頸部淋巴結(jié)腫大接受診治，由于老年甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低、分化程度高，外科手術(shù)是治療該病的主要方式，患者手術(shù)治療后預(yù)后較好，若在術(shù)前準(zhǔn)確診斷患者頸部是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有助于臨床醫(yī)師為患者制定合理手術(shù)方案，提高患者的治療效果〔9～11〕。

臨床上診斷老年甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要依靠CT檢查、彩色超聲檢查及術(shù)前觸診等〔12，13〕。有研究顯示〔14〕，老年甲狀腺乳頭狀癌患者的病灶的血供程度與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤的體積越大其內(nèi)部的血流信號就越豐富，在本研究顯示，轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)淋巴門、縱橫比≥2所占比例顯著低于分轉(zhuǎn)移組，淋巴結(jié)鈣化、囊性變、縱橫比<2所占比例顯著高于對照組(P<0.05)，說明轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)形態(tài)差異明顯，提示淋巴結(jié)形態(tài)可能與轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性，分析其原因可能是因為當(dāng)淋巴結(jié)呈現(xiàn)出特定形態(tài)時，其血管走向呈現(xiàn)為不規(guī)則、扭曲等特點，所探及的血流信號越豐富，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越高。AT是反映收縮期血流加速時間的指標(biāo)，PSV是反映收縮期峰值血流速度的指標(biāo)，RI是反映血流阻力情況的指標(biāo)，PI是反映血流灌注能力的指標(biāo)，本研究說明PSV、PI及RI 能夠更準(zhǔn)確的反映轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者腫瘤血流的差異性。分析其原因可能是當(dāng)腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移時，腫瘤對血流的需求加大，為了腫瘤細(xì)胞生長需求，腫瘤內(nèi)部的血流速度加快，進而發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的PSV高于非轉(zhuǎn)移者，而PI升高則可能是因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對血流的需求增加，而腫瘤新生血管較為活躍〔15〕。RI升高主要是因為，新生的動脈血管壁薄，缺少平滑肌，在舒張期時不能維持應(yīng)有的舒張壓；由于腫瘤細(xì)胞的破壞，瘤內(nèi)淋巴網(wǎng)減少，致使瘤體內(nèi)流體靜壓升高；腫瘤內(nèi)血管迂曲，粗細(xì)不均；腫瘤血管不逐級分支，而是直接由一支血管分出多支分支，形成較多盲端。同時不斷增殖的腫瘤細(xì)胞局部壓迫血管，形成狹窄或閉塞，也可導(dǎo)致RI升高。

綜上所述，PSV、PI、RI與老年甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有顯著相關(guān)性，對老年甲狀腺乳頭狀癌患者進行以上指標(biāo)的檢測可有助于評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為患者手術(shù)方式的選擇提高參考依據(jù)，改善患者預(yù)后。