劉華之 侯 良 周瑞芬 謝 文 陳 輝 明心海

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江西 贛州 341000)

我國是食管癌的高發(fā)國家，每年約22萬例新發(fā)食管癌患者，約20萬例患者死亡〔1，2〕。目前臨床上治療食管癌的主要方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療，隨著近年來對食管癌研究的不斷深入和醫(yī)療水平的提高，食管癌患者的生存時間明顯增加，但手術(shù)易引發(fā)肺部感染、吻合口瘺等各類并發(fā)癥，會對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的影響〔3〕。老年食管癌患者由于呼吸系統(tǒng)功能明顯下降，且免疫力低下、術(shù)后臥床時間長，因此較容易出現(xiàn)肺部感染，研究顯示〔4〕，肺部感染是食管癌患者術(shù)后重返重癥監(jiān)護室的重要原因。本研究旨在探討食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率，并分析了其危險因素和菌群分布情況及藥物敏感性，以為針對性地預(yù)防、治療食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)院于2014年1月至2016年12月期間收治的老年食管癌患者230例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)上消化道內(nèi)鏡活檢確診；(2)患者≥60歲；(3)均進行手術(shù)綜合治療；(4)臨床資料完整；(5)患者及其家屬已知曉并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤者；(2)食管癌復(fù)發(fā)患者；(3)存在免疫系統(tǒng)疾病者；(4)不配合本研究者。230例患者中，男211例，女19例，年齡60～81歲，平均(68.26±3.48)歲。醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)本次研究。

1.2資料收集 整理所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，記錄術(shù)后并發(fā)肺部感染的例數(shù)，肺部感染標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)體溫大于38℃；(2)白細(xì)胞計數(shù)大于15×109/L；(3)出現(xiàn)明顯的咳嗽、咯痰等臨床癥狀；(4)肺部聽診有明顯的啰音；(5)胸片檢查顯示肺部有明顯的浸潤性病變；在術(shù)后3 d患者出現(xiàn)以上5項中的任何四項即可判定為肺部感染。根據(jù)相關(guān)文獻〔6～8〕和臨床經(jīng)驗整理肺部感染的可能影響因素，主要包括：性別、年齡、體重指數(shù)、是否有吸煙史、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、是否合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否合并有糖尿病、是否有喉返神經(jīng)損傷等，采用單因素和多因素分析肺部感染的危險因素。

1.3菌群檢測及藥敏試驗 肺部感染患者確診肺部感染后，于次日清晨采用清水漱口，然后用力咯出痰液，將其置于無菌容器內(nèi)，2 h內(nèi)檢，首先進行痰液標(biāo)本質(zhì)量篩查，進行痰液涂片試驗，若在隨機低倍鏡(×10)視野下鱗狀細(xì)胞數(shù)量小于10，則說明痰液未感染口咽部的細(xì)菌，標(biāo)本較為可靠。采用全自動細(xì)菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司，VITEK2-COMPACT )對菌株的種類進行鑒定，采用MIC或K-B紙片擴散法進行藥敏試驗。

2 結(jié) 果

2.1老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析 230例患者中共有45例患者發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為19.57%。單因素分析顯示，老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染與性別、體重指數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間無關(guān)(P>0.05)，與年齡、吸煙史、臥床時間、COPD、糖尿病、喉返神經(jīng)損傷有關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的Logistic回歸分析 將年齡、吸煙史、臥床時間、COPD、糖尿病、喉返神經(jīng)損傷等自變量代入非條件Logistic回歸模型，以是否并發(fā)肺部感染為應(yīng)變量。賦值情況如下：年齡≥70歲為1，<70歲為0；有吸煙史為1，無吸煙史為0；臥床時間≥12 d為1，<12 d為0；有COPD為1，無COPD為0；有糖尿病為1，無糖尿病為0；有喉返神經(jīng)損傷為1，無喉返神經(jīng)損傷為0；存在肺部感染為1，無肺部感染為0。結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、臥床時間≥12 d、有COPD、有糖尿病、有喉返神經(jīng)損傷均是老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的Logistic回歸分析

2.3老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原菌分析 45例肺部感染的患者中共檢測出90株病原菌，其中革蘭陰性菌70株(77.78%)，革蘭陽性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。見表3。

表3 老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原菌分析

2.4老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原菌耐藥性分析 各種革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，均在80.00%以上，對亞胺培南的耐藥性較低，均未超過50.00%。革蘭陽性菌對青霉素、哌拉西林、紅霉素的耐藥性高，均為100.00%，對利福平、萬古霉素的耐藥性低，均未超過17.00%，其中對萬古霉素的耐藥性均為0.00%。見表4、表5。

表4 革蘭陽性菌的耐藥性分析〔n(%)〕

表5 革蘭陰性菌的耐藥性分析〔n(%)〕

3 討 論

對于早、中期的食管癌患者，手術(shù)切除是其最有效的治療方法，然而食管的重建會給患者造成極大的創(chuàng)傷，易引發(fā)肺部感染、吻合口瘺多種并發(fā)癥〔9〕。近年吻合口瘺的發(fā)生率已明顯下降，但肺部感染的發(fā)生率卻無明顯變化〔10〕。肺部感染的發(fā)生增加了患者的住院時間和治療費用，并且影響患者的預(yù)后、增加了患者的死亡率〔11〕。提示有接近20.00%的老年食管癌患者術(shù)后會并發(fā)肺部感染，占比較大。單因素篩選和多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲、有吸煙史、臥床時間≥12 d、COPD、糖尿病、有喉返神經(jīng)損傷均是老年食管癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素(P<0.05)，其中≥70歲的患者通常較<70歲的患者更容易感染病原菌，術(shù)后更易并發(fā)肺部感染。而吸煙可導(dǎo)致呼吸道的纖毛運動減弱，降低呼吸道自我清潔能力，同時在有害物質(zhì)的刺激下可導(dǎo)致呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通氣，進而增加肺部感染的概率〔12〕。臥床時間越久，患者的活動能力會明顯的下降，并且可能會影響患者的咳嗽反射能力，導(dǎo)致呼吸道分泌物難以咳出，引起或加重肺部感染〔13〕。合并有COPD的患者存在氣道炎癥，且肺功能下降明顯，呼吸道分泌物多，因此可增加肺部感染的概率〔14〕。合并有糖尿病的患者體內(nèi)的糖化血紅蛋白水平較高，氧離曲線左移，正常氣體交換能力較差，因此更易發(fā)生肺部感染〔15〕。有喉返神經(jīng)損傷的患者會出現(xiàn)聲音嘶啞、聲門關(guān)閉不全等癥狀，影響患者的咯痰、吞咽能力，在飲食時易發(fā)生誤吸，從而增加吸入性肺炎的發(fā)生概率。因此臨床上對于具備上述危險因素患者應(yīng)重點關(guān)注和應(yīng)對。病原菌檢測及其藥敏試驗可了解病原菌分布和藥物藥效情況。本研究顯示，45例肺部感染的患者中共檢測出90株病原菌，其中革蘭陰性菌70株(77.78%)，革蘭陽性菌15株(16.67%)，真菌5株(5.56%)。各種革蘭陰性菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，均在80.00%以上，對亞胺培南的耐藥性較低，均未超過50.00%。革蘭陽性菌對青霉素、哌拉西林、紅霉素的耐藥性高，均為100.00%，對利福平、萬古霉素的耐藥性低，均未超過17.00%，其中對萬古霉素的耐藥性均為0.00%。這說明革蘭陰性菌是肺部感染的主要菌群，真菌感染的情況較少，并且由于部分抗菌藥物長期的使用，導(dǎo)致部分病原菌產(chǎn)生了較高的耐藥性，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的藥物進行抗菌治療。