成 靜

(武漢市第四醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

心搏驟停是一類嚴(yán)重且能夠輕易威脅患者生命健康的疾病，最常見原因為心腦血管疾病，亦包括各種意外傷，而立即予有效心肺復(fù)蘇是搶救患者生命的唯一途徑〔1〕。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示〔2〕，心搏驟?；颊叩哪挲g在不斷增長，提示發(fā)生心搏驟停的老年患者逐漸增多，而老年人因多器官衰竭且并存多種疾病，搶救成功率更低，故如何提高老年患者心肺復(fù)蘇的成功率是急診醫(yī)生必須面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院心肺復(fù)蘇時采用人工徒手胸外心臟按壓方式〔3〕，雖可取得一定效果，但易受按壓頻率、位置及操作者熟練程度等因素影響，難以保證每一次的胸外按壓都為有效按壓，加之我國大型醫(yī)院急診科室人力資源明顯不足，最大限度地提供高質(zhì)量的胸外按壓并不現(xiàn)實。隨著醫(yī)學(xué)觀念與技術(shù)的不斷發(fā)展，自動心肺復(fù)機持續(xù)機械胸外心臟按壓模式逐步進入臨床實踐，其設(shè)計巧妙而嚴(yán)謹(jǐn)，可通過模仿人工心臟按壓進行心肺復(fù)蘇，具有準(zhǔn)確、有效、快速等特點，且不受人為因素的影響，確保按壓能持續(xù)高效進行〔4〕。目前，國內(nèi)關(guān)于心肺復(fù)蘇儀與徒手胸外按壓在心搏驟?；颊呔戎沃械男Ч源嬖谝欢幾h，且針對老年人的相關(guān)報道少見。本研究對比自動心肺復(fù)蘇儀與徒手胸外按壓對老年心搏驟?；颊邚?fù)蘇效果及對電解質(zhì)及心腦功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月于武漢市第四醫(yī)院接受救治的158例老年心搏驟停患者，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①突然喪失意識、脈搏消失、呼吸心跳停止；②在急診室、急診重癥監(jiān)護病房出現(xiàn)心搏驟停并啟動心肺復(fù)蘇處理程序；③年齡>60歲；④監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)心肺等基礎(chǔ)疾病突發(fā)心搏呼吸驟停；②家屬主動放棄搶救病例；③口腔、咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常者。依據(jù)心肺復(fù)蘇方式的不同將其分為對照組(79例)與試驗組(79例)。試驗組男51例，女28例；年齡60～83〔平均(71.88±6.92)〕歲；病因：心源性27例，腦血管意外19例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，急性中毒8例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6例，其他3例。對照組男48例，女31例；年齡60～81〔平均(72.20±7.05)〕歲；病因：心源性26例，腦血管意外17例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，急性中毒8例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，其他5例。經(jīng)檢驗，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組心搏驟停后即刻依據(jù)《2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》〔6〕進行救治，同時進一步的生命維持治療，即接受呼吸機輔助呼吸、抗心律失常藥物等搶救措施，必要時電擊除顫。對照組：由經(jīng)過培訓(xùn)的急救專業(yè)醫(yī)務(wù)人員實施徒手胸外按壓，按壓部位為胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上4 cm處，以100次/min左右頻率平穩(wěn)、用力、有規(guī)律的按壓30次，胸骨下陷至少5 cm，并每3 min換人交替按壓，避免體能下降。終止胸外按壓標(biāo)準(zhǔn)為患者恢復(fù)自主循環(huán)，或者經(jīng)兩位急救人員交替胸外按壓超過0.5 h仍未恢復(fù)者且家屬同意停止搶救者視為復(fù)蘇失敗。試驗組：在心肺復(fù)蘇開始前進行徒手胸外按壓，方法同對照組，持續(xù)時間≤15 s，心肺復(fù)蘇儀(美國藍仕威克?HLR R-301)安裝完成后立即轉(zhuǎn)為機械胸外心臟按壓，根據(jù)患者胸廓前后徑調(diào)節(jié)按壓深度，按壓頻率設(shè)置為10次/min，每按壓2 min停頓5 s，持續(xù)按壓20～30 min。其他相關(guān)參數(shù)為按壓時間與放松時間之比為1∶1，按壓與正壓通氣之比5∶1，吸氧濃度為95%，潮氣量設(shè)置為600 ml。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法 ①復(fù)蘇效果判定：自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)是指患者出現(xiàn)可觸及的脈搏或可測得血壓，即冠脈灌注壓>15 mmHg，且持續(xù)時間>30 s；ROSC時間是指開始復(fù)蘇至首次恢復(fù)自主心律的平均時間；存活是指自主循環(huán)恢復(fù)且存活>24 h。②所有成活患者在復(fù)蘇前及復(fù)蘇1 h后進行血清電解質(zhì)分析，包括Na+、K+。③腦損傷標(biāo)志物測定：分別于復(fù)蘇前及復(fù)蘇1h后抽取患者晨起空腹外周靜脈血6 ml，37℃水浴孵育30 min，以3 000 r/min離心6 min，分離血清，并置于-40℃保存待測，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTnT)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平；應(yīng)用日立7600-120全自動化生化分析儀測定血乳酸水平。④心肌損傷標(biāo)志物測定：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、S100鈣結(jié)合蛋白β(S100-β)水平；應(yīng)用放射免疫分析法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組復(fù)蘇效果對比 試驗組ROSC比例、ROSC維持>24 h比例、存活率均顯著高于對照組，而ROSC時間則顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)蘇效果對比

2.2兩組電解質(zhì)水平對比 試驗組復(fù)蘇前與復(fù)蘇后1 h的Na+、K+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組復(fù)蘇前與復(fù)蘇后1 h的Na+、K+比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，兩組復(fù)蘇后1 h的Na+、K+比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組電解質(zhì)水平對比

2.3兩組心肌損傷標(biāo)志物水平對比 兩組復(fù)蘇前血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后1 h，兩組血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT均出現(xiàn)顯著下降，且試驗組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平對比

2.4兩組腦損傷標(biāo)志物水平對比 兩組復(fù)蘇前S100-β、NSE、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后1 h，兩組S100-β、NSE、hs-CRP均出現(xiàn)顯著降低，且試驗組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦損傷標(biāo)志物水平對比

3 討 論

心搏驟停是臨床上最嚴(yán)重、最緊急的危重癥之一，是指心臟因一過性的急性因素造成心臟射血功能突然停止而致呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，且隨著年齡增長，患者身體功能逐漸下降，一旦出現(xiàn)心搏驟停，易引起機體各器官組織不可逆性損傷，嚴(yán)重危及患者生命〔6〕。因此，有效、規(guī)范、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇搶救對減輕缺血性損傷、提高短期生存率具有重要意義。胸外按壓是心肺復(fù)蘇整個流程的關(guān)鍵步驟，其分為徒手心肺復(fù)蘇及機械心肺復(fù)蘇，前者即為受過正規(guī)訓(xùn)練的專業(yè)急救人員按照心肺復(fù)蘇流程對患者實施救治，可維持心肺腦腎等重要臟器的正常血流灌注，促使自主循環(huán)迅速恢復(fù)，避免復(fù)蘇后發(fā)生臟器功能損害〔7〕。但隨著臨床實踐的不斷進行，徒手心肺復(fù)蘇逐漸暴露了諸多弊端〔8〕，如人工按壓體力消耗大，實施者易于疲勞，對人力資源要求較高，難以保證有效而持久的按壓，且在改善機體血供方面效果并不理想，僅能提供正常血供的15%～25%。目前，已有專家明確表明，恒定高質(zhì)量的胸外按壓不可能由人工完成，而心肺復(fù)蘇儀采用機械按壓可有效克服人工徒手按壓的不足之處，且其與徒手胸外按壓相比具以下幾點優(yōu)勢〔9，10〕：①胸外心臟按壓質(zhì)量有保證：機械胸外按壓裝置能提供標(biāo)準(zhǔn)的有效按壓，柔和而快速有力，非“頓擊”、“錘擊”按壓方式，且根據(jù)患者胸廓前后徑，可調(diào)節(jié)按壓幅度、頻率，最大限度減少老年患者出現(xiàn)肋骨骨折等損傷并保證有效的按壓深度；②設(shè)計巧妙而嚴(yán)謹(jǐn)：機械胸外按壓裝置具有體積小、重量輕、操作簡單及性能穩(wěn)定等優(yōu)勢，且受過專門訓(xùn)練的急救人員使用時僅需10 s即可安裝完畢，可進行恒定不變的機械按壓，避免了浪費大量的人力和物力，亦方便急救人員及時有效進行電監(jiān)護及電除顫等治療措施；③有利于超長時間心肺復(fù)蘇：由于它是自動按壓，能保證不中斷按壓，持續(xù)不斷地循環(huán)支持，可實現(xiàn)患者家屬常提出延長心肺復(fù)蘇持續(xù)時間的要求。本研究顯示，心肺復(fù)蘇儀組ROSC比例、ROSC維持>24 h比例、存活率均顯著高于手胸外按壓組，而ROSC時間則顯著降低，這與既往研究〔11〕結(jié)果相一致。

心搏驟停患者由于心臟射血功能停止，引起機體組織供血不足，易導(dǎo)致心腦組織嚴(yán)重受損。血乳酸、hs-cTnT、NT-proBNP是心肌損傷重要標(biāo)志物〔12〕，其中血乳酸為葡萄糖無氧糖酵解終產(chǎn)物，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排出，在機體組織缺血灌注不足或供氧不足的情況下，血乳酸水平升高，且其與心肌酶有密切關(guān)系，是評價心肌功能的重要指標(biāo)。hs-cTnT具有較高的特異性，可通過調(diào)節(jié)心臟內(nèi)游離鈣離子及三磷酸腺苷酶活性，以平衡肌球蛋白和肌動蛋白的相互作用，而其含量的提高表明心肌損傷，且hs-cTnT較cTnT檢測靈敏度更高。NT-proBNP是一種維持血壓、平衡機體水鈉代謝的多肽類神經(jīng)激素，主要由左心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心室容量和壓力負(fù)荷增高時其表達亦相應(yīng)的提高，可反映心功能的情況，相對于腦鈉肽更為敏感可靠。S100-β、NSE、hs-CRP屬于腦損傷標(biāo)志物，其中S100-β蛋白為軸突的生長因子，是神經(jīng)系統(tǒng)重要的活性物質(zhì)，一旦神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞損傷時，可溶性的S100-β蛋白可穿過血-腦脊液屏障進入血液，其機體水平能作為局部腦損傷的標(biāo)記物。NSE系烯醇化酶，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，腦損傷后，可誘發(fā)機體血腦屏障通透性增加，導(dǎo)致過量NSE經(jīng)血腦屏障釋放入血，最終引起外周血的NSE含量持續(xù)上升，故NSE 可作為評估腦損傷的敏感性指標(biāo)。hs-CRP是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，其表達量與組織損傷和炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)關(guān)系，亦與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明心肺復(fù)蘇能夠明顯減輕血流再灌注所致的心腦損傷，對心腦組織具有一定保護作用；心肺復(fù)蘇儀在改善老年心搏驟?；颊吖┭芰Ψ矫鎯?yōu)于徒手胸外按壓，心腦損傷程度則顯著低于徒手胸外按壓，原因可能為心肺復(fù)蘇儀能夠提供持續(xù)高效的胸外按壓，促使血流迅速到達心腦組織，進而有效預(yù)防或減輕缺血性再灌注損傷。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇儀較徒手胸外按壓對于機體電解質(zhì)的影響甚微，這可能由于即刻因滲透壓差使細(xì)胞內(nèi)水進入循環(huán)，從而稀釋了離子濃度。