楊雅敬

【中圖分類號】R256.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）04--02

呃逆，中醫(yī)古稱為“噦”，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為膈肌痙攣。西醫(yī)對腦卒中后呃逆的認識：呃逆是由于迷走神經(jīng)反射或直接刺激膈神經(jīng)、膈肌，使膈肌與肋間肌不自主地同步突然收縮伴聲帶閉合，從而發(fā)生特殊吸氣聲及不適感的一種臨床癥狀。多因腦卒中的病灶直接或間接地影響呼吸中樞腦干的迷走神經(jīng)和延髓； 目前，西醫(yī)治療腦卒中后呃逆主要應用抗精神病類藥物，抗癲癇藥物，骨骼肌松弛藥，平滑肌解痙藥及迷走神經(jīng)刺激，不良反應多且療效不穩(wěn)定。相比而言，中醫(yī)藥治療該病有其獨特優(yōu)勢所在。本研究探討應用穴位注射方法治療呃逆。

資料與方法

1.一般資料 2016年3月至2018年4月，我科就診的呃逆患者90例，均符合呃逆的診斷標準[9]。90例分為3組，治療組（胃復安聯(lián)合山莨菪堿、新斯的明穴位注射） 30例，男17例，女13例，平均年齡61歲，病程1-3天，對照組（普通針刺+肌注胃復安）30例，男15例，女15例，平均年齡57歲，病程1-2天；肌注胃復安組30例 男12例，女18例，平均年齡58歲，病程1-3天，）3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

2 治療流程：

穴位注射組：取穴：足三里 在小腿前外側(cè)，犢鼻下 3 寸，距脛骨前緣一橫指（ 中指） 。中脘 位于上腹部，前正中線上，當臍中上 3寸。三陰交 小腿內(nèi)側(cè) 脛骨后 踝關節(jié)上3寸。藥物：胃復安10毫克；654-210毫克；新斯的明10毫克。方法：對藥物進行三查七對后，用5毫升注射器進行3種藥液的混合抽吸，抽吸藥液后更換注射器針頭。常規(guī)消毒后垂直進針，慢慢送入，至得氣感出現(xiàn)，輕輕提插，加強針感并激發(fā)其傳導，也可反復提插或者捻動刺激，出現(xiàn)酸、麻、脹等得氣感后，回抽無回血時注入藥物。分別取雙側(cè)足三里、三陰交及中脘穴，得氣后，給予每個穴位0.5毫升?；颊呖梢员憩F(xiàn)為酸麻脹痛感。注射完畢后給予雙下肢屈伸運動 ，促進藥液的吸收。隔日一次，三次為一療程。肌注胃復安組：給予常規(guī)胃復安10毫克 進行肌內(nèi)注射（選取三角肌或臀大肌）。頻率和療程根據(jù)病情需要。普通針刺：選取內(nèi)關、足三里、三陰交、中脘、膈俞、攢竹、太沖穴進行針灸治療，平補平瀉，每日一次，7天一療程。治療方法：實驗組行穴位注射，而對照組只進行肌注胃復安和肌注胃復安+普通針刺。

3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，先行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，組內(nèi)治療前后比較均采用配對樣本t檢驗，不同組同期比較采用單因素方差分析，并用q檢驗做兩兩比較，檢驗水準取值0.05。療效分析：有效為呃逆癥狀減輕，次數(shù)明顯減少，或癥狀消失后又因情志、進食等因素復發(fā)，但不影響呼吸和進食；無效為癥狀無改善。以前兩者合計為總有效。兩組試驗過程中均進行血常、肝腎功能監(jiān)測，結(jié)果均無明顯變化，說明兩種療法均安全有效。

討論：

呃逆一證，中醫(yī)古稱為“噦”，早在內(nèi)經(jīng)中就曾提到，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自控[3]為特點。至清末為止，針灸治療本證文獻共達100多條。呃逆既是一個病，也是一個臨床常見癥狀，常由其他疾病引起，該病癥在發(fā)作時可是陣發(fā)的、規(guī)律的，也可以是周期性的、無規(guī)律的、一過性的，少數(shù)可幾乎伴隨終生。中醫(yī)認為呃逆分寒熱虛實，病因雖繁，病機關鍵在于胃失和降，胃氣上逆動膈，治當和胃降逆，調(diào)暢氣機，寬胸利膈[5]。

穴位注射是采用中西醫(yī)結(jié)合療法，以小劑量將藥物的藥理作用和對穴位的長時間刺激作用有機地結(jié)合起來，大大降低藥物的副作用。其機制為針刺刺激可興奮穴位深部的感受器，產(chǎn)生針刺神經(jīng)沖動，并沿著外周神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ類纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。當膈肌痙攣的刺激進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，兩種不同的感覺傳入信號，在到達大腦皮質(zhì)形成感覺的整個過程中，以及在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多水平中彼此以一定的方式發(fā)生不同程度的相互作用，由于前者居于優(yōu)勢，后者則受到抑制，這樣就會減輕或者解除膈肌的痙攣。

山莨菪堿為M-膽堿受體阻斷劑，能解除平滑肌痙攣，改善微循環(huán)； 甲氧氯普胺 是苯甲酰胺類多巴胺受體阻斷藥。臨床上采用甲氧氯普胺治療頑固性呃逆，主要通過阻斷延髓嘔吐中樞的多巴胺受體而發(fā)揮作用。新斯的明為膽堿酯酶抑制劑，通過抑制膽堿酯酶使體內(nèi)的乙酰膽堿增多，引起膽堿能神經(jīng)興奮。研究表明，甲氧氯普胺能抑制延髓的催吐化學感應區(qū)和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使嘔吐中樞受抑制，呼吸中樞興奮性下降，有中樞性止呃逆作用； 還有促進胃運動功能，促進胃排空，利于胃內(nèi)壓降低，減輕對橫膈的刺激，減少胃傳向中樞的不良刺激。

足三里為胃之下合穴，取此穴可補中益氣，調(diào)理脾胃，使陰液生化有源氣機調(diào)暢，呃逆得止。中脘 位于上腹部，前正中線上，當臍中上 3寸。中脘為胃的募穴及八會穴之一的腑會，同時又是任脈與手太陽、少陽、足陽明經(jīng)交會穴。為調(diào)治胃腸疾患的常用穴，具有升胃陽助腐化、止呃逆的作用。針刺中脘穴可使健康人胃蠕動增加，表現(xiàn)為幽門立即開放、胃下緣輕度升高，能疏理氣機、和胃降逆。其病機均屬胃氣不降 ，上逆胸膈 ，三焦氣機逆亂而致，治則當以疏理三焦經(jīng)氣為主 。三陰交為足太陽脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之交會穴，從其經(jīng)脈的循行來看，三陰經(jīng)均由足至胸腹，上挾咽喉。降逆止呃。三穴能協(xié)同配合，共奏和胃降逆平呃之功。

現(xiàn)代研究證實，穴位注射藥物具有親和性、直達性、速效性的優(yōu)點，故效果優(yōu)于一般給藥途徑能迅速有效地控制呃逆的發(fā)作，又能達到滿意的遠期療效，治愈后極少復發(fā)，而僅用西藥達不到滿意的療效或者當即有效短期內(nèi)易復發(fā)且有諸多不良反應。穴位注射治療呃逆，一方面應用中醫(yī)學的針刺原理，一方面應用西藥的藥理作用，諸法合用，相輔相成，起到了標本兼治的作用。其操作簡便易行，療效確切，經(jīng)濟實用，便于推廣。但是由于該病的病因復雜，病情不同，中醫(yī)考慮虛證、實證的辯證關系，西醫(yī)重視原發(fā)疾病的處理和對癥治療，如何有效地將兩者有機地統(tǒng)一起來，是中西醫(yī)臨床工作者共同研究的課題。在治療過程中還應注意向患者做好工作，說明本治療方法的有效性和安全性，以取得患者信任，使其積極配合治療，以增加治療效果。注射時應注意取穴要準確，手法要熟練，掌握穴位解剖位置，根據(jù)經(jīng)絡走行，找準穴位，根據(jù)患者皮下脂肪厚度，選擇合適的針刺深度，過深患者不易接受，過淺則達不到針刺“得氣”的效果，注射后用棉球按壓穿刺點，輕輕按摩足三里穴，這樣可以達到加強刺激穴位的作用，促進局部血液循環(huán)，利于藥物的吸收，又可疏通經(jīng)絡，增強治療效果。注射后偶可引起體位性低血壓，因此，在治療過程中，發(fā)生異常應立即終止治療，并及時處理