張曉明　趙星宇　孟鑫　杜濤　劉長(zhǎng)春　蒲志坤　陳俊

【摘 要】目的：探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性及臨床療效。方法：2015年7月至2016年6月，我院應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療并獲得隨訪的78例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，比較本組患者手術(shù)前后的直腿抬高角度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表（visualanaloguescale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，并參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效及是否推薦本手術(shù)。并于術(shù)后第一天、術(shù)后6月復(fù)查MRI評(píng)估椎間盤(pán)摘除及修復(fù)情況。結(jié)果：78例患者均順利完成手術(shù)，并獲得13～30個(gè)月的隨訪，平均隨訪16.8±3.0個(gè)月。本組患者平均手術(shù)時(shí)間58±11.8min，平均出血量15±7ml，術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)4.5±1.3次，住院時(shí)間3.7±1.3天。術(shù)中硬脊膜損傷2例，頸部疼痛3例，術(shù)后出現(xiàn)足下垂1例，短暫性臀中肌無(wú)力1例，下肢感覺(jué)異常8例。無(wú)復(fù)發(fā)及再手術(shù)病例。本組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率為86.5%。術(shù)后第一天核磁檢查示椎間盤(pán)摘除及減壓充分，術(shù)后6月核磁檢查示椎間盤(pán)修復(fù)完整。獲得患者93%的手術(shù)推薦。結(jié)論：脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、并發(fā)癥低、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)，患者滿(mǎn)意度高，療效確切。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；腰椎間盤(pán)突出癥；脊柱內(nèi)鏡；椎間孔入路；椎板間入路

Treatment of lumbar intervertebral disc herniation by percutaneous spinal endoscopy.

Zhang xiaoming zhao xingyu meng xin du tao liu changchun pu zhikun Chen.（Tongjiang county people's hospital orthopedic sichuan ba zhong 636700.）

Abstract Objective： To explore the safety and clinical efficacy of percutaneous endoscopic treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Methods： July 2015 to June 2016，our application of endoscopic technique treatment and follow-up of the spine，the clinical data of 78 cases of patients with lumbar disc prolapse，compare the patients before and after surgery the straight leg-raising Angle type，operation time， intraoperative G arm X-ray fluoroscopy times， length of hospital stay，complications，preoperative and postoperative 1，3，6and 12 months respectively pain visual analog scale （visual analogue scale，VAS） and Oswestry disability index （ODI） score，and reference to the modified Macnab criteria to evaluate the clinical curative effect and whether recommend this surgery.The MRI evaluation was performed on the first day after the surgery，and the MRI evaluation was performed in June. Results： all the 78 patients completed the operation successfully and were followed up for 13～30 months，with an average follow-up of 16.8 + + 3 months.The average operation time of the patients in this group was 58，plus or minus 11.8min，with an average amount of blood loss of 15 + or 7ml.Intraoperative G - arm X - ray fluoroscopyx was 4.5 plus or minus 1.3 times， and the length of hospitalization was 3.7 plus or minus 1.3 days. There were 2 cases of dural injury，3 cases of neck pain，1 case of foot ptosis，1 case of transient gluteal muscle weakness，and 8 cases of lower limb sensation.No recurrence or reoperation.The postoperative VAS score and ODI score of the patients in this group were significantly improved，and the improved Macnab standard rate was 86.5% after the last follow-up.Postoperative nuclear magnetic examination showed that the intervertebral disc was removed and decompression was sufficient， and the mri was completed in June. To get 93% of the surgical recommendations.Conclusion：spinal endoscopic technique has the advantages of small injury，rapid recovery，low complication and no damage to the spine stability，and the patients' satisfaction is high and the curative effect is accurate.

Key words：minimally invasive； Lumbar disc herniation； Spinal endoscopy； Intervertebral foramen approach； Interlaminar approach

【中圖分類(lèi)號(hào)】R23.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）06-03--01

在脊柱醫(yī)學(xué)和外科學(xué)的歷史中，微創(chuàng)化、功能化和智能化成為現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標(biāo)志。“最小損傷主義”飛速向前發(fā)展， Kambin[1]最早將內(nèi)鏡用于治療椎間盤(pán)突出癥，后來(lái)在Yeung[2]、Hoogland[3]和Ruetten等[4]學(xué)者的共同努力下，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展和改進(jìn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和等同于開(kāi)放手術(shù)的良好效果[5] ，在腰椎間盤(pán)突出癥的外科治療方面取得了里程碑式的突破。我院于2015年7月至2016年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者78例，通過(guò)術(shù)后隨訪評(píng)估治療效果及其并發(fā)癥，探討脊柱內(nèi)鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2016年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者78例，男31例，女47例，年齡19歲～72歲，平均42.3±12.2歲。其中L3/4椎間盤(pán)突出癥患者5例，L4/5椎間盤(pán)突出癥患者41例，L5/S1椎間盤(pán)突出患者32例。采用后外側(cè)椎間孔入路50例，后側(cè)椎板間入路28例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床和影像學(xué)檢查診斷為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥；②下肢痛比腰痛明顯，均伴有不同程度根性神經(jīng)癥狀（感覺(jué)減退、反射改變、肌肉萎縮、肌力減弱）；③直腿抬高較正常低50%，健側(cè)腿抬高試驗(yàn)或弓弦試驗(yàn)陽(yáng)性；④經(jīng)嚴(yán)格保守治療3月無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者。⑤首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致者；②合并椎體不穩(wěn)或發(fā)育畸形、感染性疾病、腫瘤等病變；③難以控制的高血壓和糖尿病等慢性疾病等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位 及雙斜位X 線片，判斷脊柱是否有不穩(wěn)、測(cè)量椎間隙高度、椎間孔大小、椎板間隙寬度、是否存在高髂嵴及肥大的腰5橫突；腰椎 CT 及MRI 檢查明確椎間盤(pán)突出的類(lèi)型、部位，確定手術(shù)入路和穿刺方向。完善入院常規(guī)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病。組織患者觀摩手術(shù)視頻，行健康教育，告知術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，下床時(shí)間及如何佩戴硬質(zhì)腰圍，腰背肌鍛煉方法并簽訂相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)器械

采用德國(guó) wolf 公司生產(chǎn)的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)和西安高通公司生產(chǎn)的頭部可屈曲雙極射頻電極及射頻發(fā)生器，術(shù)中定位采用北京惠爾醫(yī)療公司生產(chǎn)的G型臂X 線機(jī)。

1.4 麻醉及手術(shù)方法

后外側(cè)椎間孔入路及后側(cè)椎板間入路均采用麻醉監(jiān)護(hù)（靜脈泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖、鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸芬太尼并監(jiān)測(cè)生命體征）+局麻藥（2%利多卡因15ml及羅哌卡因5ml+0.9%生理鹽水30ml混合液）。配置術(shù)中持續(xù)灌洗液，生理延水3000ml+慶大霉素48萬(wàn)單位+腎上腺素2ml。取俯臥屈膝屈髖位于俯臥位墊及可透視手術(shù)床上，保持腹部懸空，調(diào)整手術(shù)床，減少腰前弓，微向后部凸起，使椎間孔及椎板間隙擴(kuò)大。G型臂 X 線機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)和穿刺路線，消毒鋪巾。

1.4.1 后外側(cè)椎間孔入路 在G型臂正位X線透視下沿后正中線癥狀側(cè)旁開(kāi)12-14cm作一平行線，側(cè)位手術(shù)節(jié)段椎間孔后緣，上關(guān)節(jié)突腹側(cè)作一安全線，用麻醉混合液于皮膚穿刺處行局部浸潤(rùn)麻醉，用18g穿刺針透視下穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處腹側(cè)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周?chē)M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。經(jīng)穿刺針?lè)胖脤?dǎo)絲，尖刀切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，切口長(zhǎng) 7 mm，用鉛筆頭狀的擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織至關(guān)節(jié)突腹側(cè)，順導(dǎo)管置入工作通道，工作通道在正位透視下位于癥狀側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎管與椎間盤(pán)后緣。放置脊柱內(nèi)鏡，必要時(shí)用環(huán)鋸或鏡下磨鉆行椎間孔擴(kuò)大成形。通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管，在鏡下清除增生的黃韌帶，去除掉入椎管內(nèi)的髓核組織，并行神經(jīng)根探查，適當(dāng)清除神經(jīng)根周?chē)尺B的瘢痕組織以確保充分減壓，確定減壓徹底后采用雙極射頻進(jìn)行探查、電凝出血點(diǎn)控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周?chē)鲅?duì)纖維環(huán)裂口進(jìn)行皺縮與成形。關(guān)閉沖洗液，取出內(nèi)鏡，空針抽出導(dǎo)管內(nèi)殘留生理鹽水，用18g穿刺針在神經(jīng)根周?chē)⑸?2 ml地塞米松減輕神經(jīng)根局部炎癥，拔出工作通道，皮下縫合切口后覆蓋無(wú)菌敷料。

1.4.2 后側(cè)椎板間隙入路 于體表定位手術(shù)節(jié)段棘突旁開(kāi)1.5cm作一長(zhǎng)約7mm縱行切口，切開(kāi)深筋置入鉛筆頭狀的擴(kuò)張管至黃韌帶淺面，再次G型臂透視以確定手術(shù)間隙無(wú)誤后旋入工作導(dǎo)管，取出擴(kuò)張管，放入內(nèi)鏡，鏡下用髓核鉗及射頻清理黃韌帶表明的纖維脂肪組織后，以藍(lán)鉗緊貼L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣咬開(kāi)黃韌帶打孔，并將工作導(dǎo)管開(kāi)口朝向硬脊膜，逐漸旋入進(jìn)入椎管，神經(jīng)剝離子行硬脊膜與突出間盤(pán)粘連松解，并探查神經(jīng)根、突出髓核組織，暴露神經(jīng)根肩部，旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管保護(hù)神經(jīng)根，顯露椎間盤(pán)，髓核鉗摘除突出的髓核組織，后撤工作導(dǎo)管，調(diào)整內(nèi)鏡視角觀察S1神經(jīng)根走行區(qū)域（肩上及腋下探查）避免遺漏殘余的髓核組織，確定減壓徹底后采用雙極射頻進(jìn)行探查、電凝出血點(diǎn)控制椎管內(nèi)和神經(jīng)根周?chē)鲅?，?duì)纖維環(huán)裂口進(jìn)行皺縮與成形。關(guān)閉沖洗液，取出內(nèi)鏡，空針抽出導(dǎo)管內(nèi)殘留生理鹽水，用18g穿刺針在神經(jīng)根周?chē)⑸?2 ml地塞米松減輕神經(jīng)根局部炎癥，拔出工作通道，皮下縫合切口后覆蓋無(wú)菌敷料。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后行直腿抬高試驗(yàn)觀察神經(jīng)根松解情況、下肢癥狀的改善程度。囑患者平臥6小時(shí)后，佩戴硬質(zhì)腰圍保護(hù)下床自由活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍及甘露醇靜滴，甲鈷胺口服。術(shù)后第一天復(fù)查腰椎核磁，明確椎間盤(pán)突出髓核組織摘除及減壓情況。術(shù)后觀察24-48小時(shí)無(wú)特殊情況予以辦理出院。要求患者佩戴硬質(zhì)腰圍保護(hù)6-8周，出院后7天回醫(yī)院切口拆線并指導(dǎo)患者行腰背肌功能康復(fù)鍛煉，出院后1、3、6、12月門(mén)診隨訪，評(píng)定患者術(shù)后功能恢復(fù)，術(shù)后6月復(fù)查腰椎MRI，明確椎間盤(pán)修復(fù)情況。

1.6 療效評(píng)價(jià) 比較本組患者手術(shù)前后的直腿抬高角度，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中G型臂 X 線透視次數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，并參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效及患者是否推薦本手術(shù)。并于術(shù)后第1天、6月復(fù)查MRI評(píng)估椎間盤(pán)突出髓核組織摘除及修復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78 例均順利完成手術(shù)，所有患者術(shù)后腰痛及坐骨神經(jīng)痛明顯緩解并獲得13～30個(gè)月的隨訪，平均16.8±3.0個(gè)月。手術(shù)時(shí)間48±11.8min，出血量15±7ml，術(shù)中G型臂X線透視次數(shù)4.5±1.3次，住院時(shí)間3.7±1.3天。術(shù)前患側(cè)直腿抬高角度為（27.46±7.53）°，術(shù)后為（80.23±7.26）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；本組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善見(jiàn)表一，末次隨訪時(shí)改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)55例，良14例，可6例，差3例，評(píng)價(jià)優(yōu)良率為88.5%。影像學(xué)比較：與術(shù)前MRI比較，術(shù)后第一天MRI復(fù)查可見(jiàn)突出的椎間盤(pán)髓核組織摘除及減壓充分，術(shù)后6月復(fù)查核磁示椎間盤(pán)修復(fù)較好，并獲得患者93%的手術(shù)推薦。并發(fā)癥情況：本組患者均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，定位錯(cuò)誤、腦脊液漏，大血管及臟器損傷、椎間隙感染、切口愈合不良等并發(fā)癥、隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)及再手術(shù)病例。術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛3例；硬脊膜撕裂2例，其中1例出現(xiàn)根絲損傷，術(shù)后無(wú)腦脊液漏發(fā)生；術(shù)后出現(xiàn)短暫性臀中肌無(wú)力1例，觀察治療2月后恢復(fù)正常；本組1例L4-5患者術(shù)后出現(xiàn)足下垂，踝關(guān)節(jié)及趾背伸肌力弱的情況，觀察1年后足踝及趾背伸活動(dòng)稍好轉(zhuǎn)。8例患者于術(shù)后3周左右出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配皮膚感覺(jué)區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏和燒灼樣、麻木樣、蟻爬、發(fā)冷等感覺(jué)異常。

患者女性，54歲，a、b術(shù)前矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤(pán)中央偏右側(cè)突出；c、d術(shù)中行右后外側(cè)椎間孔入路，術(shù)中摘除巨大整塊突出物，硬膜及神經(jīng)根受壓解除；e、f術(shù)后第一日矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤(pán)摘除徹底，殘余部分纖維環(huán)瓣；g、h術(shù)后6月矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L4/5椎間盤(pán)突出的髓核組織徹底摘除，纖維環(huán)修復(fù)良好。

患者男性，51歲，a、b術(shù)前矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤(pán)左側(cè)突出；c、d術(shù)中行后側(cè)椎板間入路，術(shù)中摘除突出物較多，硬膜及左側(cè)神經(jīng)根受壓完全解除；e、f術(shù)后第一日矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤(pán)摘除徹底，殘余部分纖維環(huán)瓣；g、h術(shù)后6月矢狀位和橫斷位T2MRI顯示L5/S 1椎間盤(pán)突出的髓核組織徹底摘除，纖維環(huán)修復(fù)良好。

3 討論

3.1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH術(shù)式選擇及特點(diǎn)

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行腰椎間盤(pán)切除術(shù)，臨床上最常采用的術(shù)式分別為后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路的Yeung等[2]的盤(pán)內(nèi)間接減壓的YESS技術(shù)（Yeung endoscopic spine system）及Hoogland等[3]椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術(shù)（tiansforaminal endoscopic spine system）。本組患者采用后外側(cè)椎間孔入路50例，采用YESS技術(shù)30例，TESSYS技術(shù)20例。YESS技術(shù)操作安全性較高，容易掌握，對(duì)巨大椎間盤(pán)突出的病例尤為實(shí)用，通過(guò)盤(pán)內(nèi)減壓形成空隙，后撤工作導(dǎo)管，調(diào)整通道的角度及開(kāi)口的朝向，通過(guò)盤(pán)黃間隙進(jìn)入椎管而實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管內(nèi)脫出或游離的椎間盤(pán)組織摘除。TESSYS技術(shù)將穿刺目標(biāo)定位于上關(guān)節(jié)突尖部，通過(guò)環(huán)鋸或鏡下磨鉆切除上關(guān)節(jié)突的非關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)以及黃韌帶的外側(cè)部分，擴(kuò)大椎間孔，將工作導(dǎo)管直接置入椎管，經(jīng)硬膜前間隙脊柱內(nèi)鏡直視下摘除脫出或游離的椎間盤(pán)髓核組織。YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)在穿刺置管的理念上確實(shí)有所側(cè)重，但是在熟練掌握后，均能較好的處理椎間盤(pán)內(nèi)及椎管內(nèi)的病變，其本質(zhì)并無(wú)不同。后側(cè)經(jīng)椎板間隙入路以Ruetten 等[4]全內(nèi)鏡技術(shù)（full endoscopic ，F(xiàn)E）為代表，通過(guò)內(nèi)鏡直視下用藍(lán)鉗或射頻切開(kāi)黃韌帶、旋轉(zhuǎn)工作套管進(jìn)入椎管，實(shí)現(xiàn)硬膜外的操作，辨認(rèn)神經(jīng)根，探查突出髓核并從神經(jīng)根肩部摘除突出的椎間盤(pán)組織。另一種技術(shù)由Choi 等[6]采用，其特點(diǎn)是通過(guò)椎板間孔直接穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)間進(jìn)行椎管穿刺和組織擴(kuò)張，采用此種技術(shù)對(duì)穿刺要求高，病例選擇要求病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊占椎管間隙空間小。本組患者采用后側(cè)椎板間入路28例，早期采用Choi [6]等介紹的直接穿刺到椎間盤(pán)減壓的10例，后期采用Ruetten等[4]的全內(nèi)鏡技術(shù)18例。張西峰等[7]認(rèn)為無(wú)論采取何種入路，都需要充分利用工作套管的斜面和舌尖，通過(guò)工作套管的調(diào)整實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根的保護(hù)并獲得足夠的探查空間，在減少副損傷同時(shí)獲得充分減壓。鏡下判斷髓核摘除、椎管及神經(jīng)根管減壓是否徹底可參考白一冰等[8]提出的5條標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根周?chē)忻黠@擴(kuò)大空間；②神經(jīng)根表面血管充盈，血運(yùn)良好；③鏡下可見(jiàn)神經(jīng)根及硬膜囊自主搏動(dòng)；④神經(jīng)根恢復(fù)原位；⑤術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，可見(jiàn)神經(jīng)根自由滑動(dòng)。本研究提示，只有經(jīng)過(guò)仔細(xì)的規(guī)劃，通過(guò)選擇合適的技術(shù)來(lái)克服由解剖特點(diǎn)造成的困難，針對(duì)不同類(lèi)型的椎間盤(pán)突出，謹(jǐn)慎的選擇手術(shù)入路和進(jìn)針位置可以更容易進(jìn)入術(shù)區(qū)，降低手術(shù)操作難度。

3.2 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥，國(guó)內(nèi)外多家學(xué)者報(bào)道其優(yōu)良率為 85.3%～96.25%[2，3，4，9，10]，本組患者的優(yōu)良率88.5%。具相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5%-15%。Choi等[6]經(jīng)椎板間隙入路治療67例L5/S1椎間盤(pán)突出癥，優(yōu)良率為90.8%，但2例（3%）中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，2例（3%）硬脊膜撕裂及根絲損傷，9例（13.4%）S1皮節(jié)感覺(jué)異常，1例（1.5%）復(fù)發(fā)，總并發(fā)癥高達(dá)20.9%。本組患者早期后路手術(shù)時(shí)采用Choi等[6]穿刺技術(shù)，出現(xiàn)2例（2.5%）硬脊膜撕裂其中1例出現(xiàn)根絲損傷，后改為Ruetten等[4]的全內(nèi)鏡技術(shù)再未出現(xiàn)硬脊膜損傷病例，但出現(xiàn)3例（3.8%）術(shù)中頸部疼痛，考慮水壓過(guò)高及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)降低水壓、調(diào)整手術(shù)床于頭高位、麻醉醫(yī)師加強(qiáng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物、迅速完成手術(shù)后消失。本組患者采用TESSYS技術(shù)出現(xiàn)1例（1.2%）行L4-5椎間盤(pán)摘除行椎間孔擴(kuò)大成形后，出現(xiàn)L5神經(jīng)根損傷，足下垂，趾及踝關(guān)節(jié)背伸不能，觀察1年后足踝及趾背伸活動(dòng)稍好轉(zhuǎn)。Knight等[12]采用內(nèi)鏡下側(cè)開(kāi)口激光行椎間孔成形，術(shù)后一過(guò)性下肢感覺(jué)異常發(fā)生率 19%；Ahn 等[13]采用內(nèi)鏡下高速磨鉆行椎間孔成形，術(shù)后下肢感覺(jué)異常發(fā)生率 6.1%。本組患者術(shù)后3周左右8例患者出現(xiàn)減壓神經(jīng)根支配皮膚感覺(jué)區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏和燒灼樣、麻木樣、蟻爬、發(fā)冷等感覺(jué)異常，發(fā)生率10.2%，與術(shù)中穿刺放置工作導(dǎo)管擠壓與過(guò)度使用射頻對(duì)神經(jīng)根熱灼傷有關(guān)，門(mén)診予以甲鈷胺、邁之靈藥物治療后癥狀消除。本研究表明，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，強(qiáng)化三維定位和空間理解，精確的置管及鏡下辨識(shí)組織結(jié)構(gòu)能力、止血、手術(shù)減壓技巧及神經(jīng)根松解程度的判斷，正確解讀患者反饋，輕柔操作，可以減少神經(jīng)根損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)癥，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，能最大限度地保證脊柱韌帶及關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，組織損傷小、出血少、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少、早期活動(dòng)和恢復(fù)更快，患者滿(mǎn)意度高，臨床療效較好。但仍需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究、長(zhǎng)期隨訪及鄰近節(jié)段的退變觀察是后期研究的重點(diǎn)。

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