吳瑞現(xiàn)

【摘 要】目的：探討采用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨下段骨折的臨床效果和安全性。方法：隨機(jī)選取2016年1月～2017年12月我院手術(shù)治療的脛腓骨下段骨折60例，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療，對所有患者行腓骨下段骨折切開復(fù)位，進(jìn)行術(shù)后對癥處理和隨訪觀察。結(jié)果：隨訪觀察顯示，36例解剖復(fù)位，13例近解剖復(fù)位，11例功能復(fù)位。其中5個(gè)月內(nèi)骨性愈合39例，5—10個(gè)月愈合15例，>10個(gè)月愈合6例。按照吳岳嵩療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組患者優(yōu)31例，良22例，差7例，優(yōu)良率為88.3%。結(jié)論：帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨下段骨折，具有手術(shù)損傷小、骨折復(fù)位好、愈合率高和功能恢復(fù)好等的優(yōu)點(diǎn)，且有較高的安全性，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】帶鎖髓內(nèi)釘；脛腓骨下段骨折；臨床療效；安全性

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）04-0-01

脛腓骨下段骨折是最多見的開放性骨折，約占全身骨折的13%，因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)復(fù)雜，目前雖然臨床固定方法很多，但均存在一定的局限性[1]。帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨下段骨折近年來在臨床上越來越得到推廣，與傳統(tǒng)固定方法相比，髓內(nèi)釘治療具有固定牢固、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高且并發(fā)癥少等的優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)院骨科近幾年來采用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨下段骨折60例，經(jīng)臨床隨訪觀察取得滿意的臨床效果，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究選擇對象為2016年1月～2017年12月在濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)院住院治療的脛腓骨下段骨折患者共60例，其中男37例，女23例；年齡l8～67歲，平均39.2歲。受傷至手術(shù)時(shí)間2h～8d，平均5.1d。致傷原因分布：車禍傷39例，重物砸傷15例，高處墜落傷6例。AO分類：A型26例，B型23例，C型11例。其中閉合性骨折26例，開放性骨折34例。骨折類型分布：橫形骨折26例，短斜形骨折16例，長斜型骨折11例，蝶型骨塊骨折23例，粉碎性骨折17例，螺旋型骨折6例。本組髓內(nèi)釘選用不擴(kuò)髓凹槽交鎖髓內(nèi)釘（德國AAP公司生產(chǎn)），材料為鈦合金。

1.2 手術(shù)治療方法

本研究麻醉方法采用硬膜外麻醉，首先患者取平臥位，術(shù)前測量健側(cè)脛腓骨長度，行X線檢查，根據(jù)結(jié)果上髓腔大小選擇帶鎖髓內(nèi)釘。對患者常規(guī)先行傷口徹底清創(chuàng)消毒，關(guān)閉脛骨創(chuàng)口。如果為開發(fā)性創(chuàng)口，可采用網(wǎng)狀減張小切口法，直接縫合關(guān)閉創(chuàng)口。對所有患者均先行腓骨下段骨折切開復(fù)位，非粉碎性骨折用骨圓針或加壓板內(nèi)固定，粉碎性骨折用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鋼板或重建鋼板內(nèi)固定。然后，在C型臂x線機(jī)透視下，對脛骨下段骨折閉合復(fù)位、安裝脛骨帶鎖髓內(nèi)釘主釘及鎖釘，閉合性骨折采用擴(kuò)髓插入10、11mm直徑的主釘。開放性骨折采用不擴(kuò)髓插入8、9mm直徑的主釘，髓內(nèi)釘應(yīng)達(dá)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上1～2cm，近端鎖2枚鎖釘，遠(yuǎn)端鎖1或2枚鎖釘，盡量鎖2枚鎖釘。固定后包扎患者小腿切口，最后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理措施

手術(shù)后盡量抬高患肢，應(yīng)用抗生素3—5 d，對于穩(wěn)定性骨折患者，手術(shù)后不行石膏固定，兩周后扶拐下地行功能活動，4周后開始負(fù)重練習(xí)。對于粉碎性骨折，均給予石膏托固定4周，以利軟組織修復(fù)和腫脹消退，一般4—6周后折除外固定并扶拐行走。手術(shù)后所有患者均給予廣譜抗生素應(yīng)用。60例患者中37例腫脹顯著者給予甘露醇脫水、消腫，1周后囑患者開始踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月攝x線骨片，如顯示有骨痂生長后可扶拐下地行走。

2 結(jié)果

本研究手術(shù)時(shí)間為50～140min，平均67.9min。60例患者全部得到隨訪，隨防時(shí)間6～13個(gè)月，平均10.8個(gè)月。隨訪觀察顯示，36例解剖復(fù)位，13例近解剖復(fù)位，11例功能復(fù)位。其中5個(gè)月內(nèi)骨性愈合39例，5—10個(gè)月愈合15例，>10個(gè)月愈合6例。出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘松動4例，已有骨痂形成，所以未給予特殊處理。按照吳岳嵩療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，本研究所有患者經(jīng)隨訪觀察結(jié)果顯示優(yōu)31例，良22例，差7例，優(yōu)良率為88.3%。

3 討論

脛腓骨下段骨折多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，肢體腫脹明顯，常伴有軟組織損傷，易合并感染，且常發(fā)生骨折延遲連接，臨床特點(diǎn)為骨折不穩(wěn)定、愈合時(shí)間長。石膏固定易造成膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；跟骨牽引患者住院時(shí)間長，且牽引針孔易感染；鋼板固定手術(shù)切口大，骨膜剝離多，加重了軟組織、骨膜的損傷，愈合時(shí)問長，容易造成感染，但固定較牢固，手術(shù)簡單，是靠近關(guān)節(jié)的骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用固定方法[3]。另外，脛腓骨下段是三棱形向四方形移形部位，鋼板在此難以貼附骨面，這將會進(jìn)一步破壞骨折端血液循環(huán)，不利于患者骨折的愈合[4]。本研究中對脛腓骨下段骨折行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定、脛骨閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，取得了滿意的臨床效果，更適合于距踝關(guān)節(jié)面5cm以上的脛腓骨下段骨折。

本研究我們選用德國AAP公司生產(chǎn)的凹槽交鎖髓內(nèi)釘，材料為生物相容性較好的鈦合金，直徑較?。?～8 mm），為非擴(kuò)髓型，操作比較簡便。遠(yuǎn)端鎖釘位置較其他帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)，可應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)段骨折的治療。鎖釘為交鎖形式，遠(yuǎn)端交鎖釘瞄準(zhǔn)系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠，本組手術(shù)中無一例患者交鎖釘失誤，鎖釘為不完全鎖定的交鎖形式，無一例鎖釘斷裂，避免了斷釘后的手術(shù)困難及醫(yī)療糾紛。手術(shù)中應(yīng)用x線機(jī)透視時(shí)間明顯縮短，方便了臨床醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)程，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可避免發(fā)生嚴(yán)重的筋膜間隙綜合征[5]。

通過本組手術(shù)治療，我們總結(jié)手術(shù)中需要注意的是，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前選取合適的主釘及術(shù)中醫(yī)生準(zhǔn)確的操作，髓內(nèi)釘長度為脛骨結(jié)節(jié)至踝關(guān)節(jié)上方3cm左右為宜，能通過髓腔狹窄部，同時(shí)選用主釘不應(yīng)過長、過粗或過短。其次在手術(shù)中盡量采用閉合復(fù)位穿髓內(nèi)釘，其失血少，創(chuàng)傷小、不損傷患者外骨膜，有利于骨折的盡快愈合。

綜上所述，本研究采用的腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定和脛骨閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨下段骨折，具有手術(shù)損傷小、骨折復(fù)位好、愈合率高和功能恢復(fù)好等的優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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