王 瑜，何 曼，張 猛，孔令偉，趙景新，金 宇

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，約占肘部骨折的75%[1]。目前，臨床上對于有移位的肱骨髁上骨折首選閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療，但仍有部分肱骨髁上骨折患者經(jīng)3次以上閉合手法復位不能達到滿意復位或復位后出現(xiàn)再移位，稱為難復位性肱骨髁上骨折[2-3]。國內(nèi)大多采用切開復位方法治療難復性肱骨髁上骨折，但切開復位往往伴隨著創(chuàng)傷、切口感染和瘢痕形成等并發(fā)癥，對于兒童的身體、心理發(fā)育等造成一定負面影響。國外有文獻報道，使用撬撥復位的方法對難復性肱骨髁上骨折患者進行復位，具有創(chuàng)傷小、無需手術切開等優(yōu)點[4-5]。為對比分析撬撥復位法與切開復位法治療難復性兒童肱骨髁上骨折的臨床療效，本研究納入我院2014年9月至2017年9月難復性兒童肱骨髁上骨折患者93例，分別采用撬撥復位法與切開復位法進行治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入難復性肱骨髁上骨折兒童93例，排除合并有血管神經(jīng)損傷者。其中男性43例、女性50例，左側肱骨髁上骨折44例、右側肱骨髁上骨折49例，年齡4～15歲。將患兒隨機分為切開復位組（40例）和撬撥復位組（53例），兩組患兒年齡、性別、骨折側別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1：

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 手術方法 患兒取平臥位于手術操作床上，麻醉成功后，患側肢體外展置于C型臂X光機上，常規(guī)消毒、鋪單。使用C型臂X光機透視明確骨折斷端移位情況，然后進行閉合手法復位，復位3次無法成功者采用切開復位或撬撥復位方法治療。切開復位方法[6]：取肘關節(jié)外側切口，逐層切開，顯露骨折斷端，直視下復位骨折，復位滿意后以3枚克氏針固定，然后輔以石膏外固定。撬撥復位方法[7]：以一枚2.5mm克氏針于上臂遠端背側進入骨折斷端，為避免副損傷使用克氏針的鈍頭插入，避開神經(jīng)及血管走行區(qū)域，將克氏針置于骨折端，拇指于鷹嘴窩處用力，并撬撥克氏針，使骨折斷端沿克氏針縱軸滑動，先復位骨折前后移位，然后手法復位尺橈側移位。C型臂X光機透視，復位滿意后，于肱骨外上髁處打入3枚克氏針，固定骨折斷端，然后輔以石膏外固定。兩組患兒手術均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 術后處理 所有患兒術后患側肘關節(jié)均采用長臂石膏托固定于95°位置，共4周，術后第1周、2周、4周復查，依據(jù)骨折愈合情況決定拆除石膏及克氏針時間，去除石膏及克氏針后囑患兒行主動肘關節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標 對比分析兩組患兒手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥（切口感染、神經(jīng)損傷等）發(fā)生率及肘關節(jié)功能優(yōu)良率。術后4周時，采用Flynn標準對患側肘功能進行評價[8]：肘關節(jié)屈伸及提攜角丟失0～5°為優(yōu)，肘關節(jié)屈伸及提攜角丟失6～10°為良，肘關節(jié)屈伸及提攜角丟失10～15°為可，肘關節(jié)屈伸及提攜角丟失＞15°為差。肘關節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計分析 所有資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術時間和住院時間 撬撥復位組手術時間、住院時間均顯著短于切開復位組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者手術時間和住院時間比較

2.2 比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率 撬撥復位組術后神經(jīng)損傷患者2例；切開復位組術后神經(jīng)損傷患者1例，切口感染患者2例。撬撥復位組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.78%（2/53），切開復位組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.553，P＞0.05）。

2.3 比較兩組患者術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率 兩組患者術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3：

表3 兩組患者術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童肘關節(jié)周圍骨折最為常見的類型，對于有移位的肱骨髁上骨折，治療方法首選閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏外固定術。但某些移位顯著的肱骨髁上骨折無法手法閉合復位，只好選擇切開復位[9]。但是切開復位的弊端較多，如創(chuàng)傷較大、術后切口感染、異位骨化和瘢痕形成等[10]。國內(nèi)外的學者們也一直在尋求閉合復位失敗后避免切開復位的方法，撬撥復位方法是介于閉合與切開之間的一種“半閉合”的手術方法，在國外稱為“joystick”技術[7]。但該技術在國內(nèi)的應用尚不廣泛，為進一步證實此方法的有效性，提高本地區(qū)兒童肱骨髁上骨折的治療水平，本研究應用撬撥復位的方法治療了難復性兒童肱骨髁上骨折。結果顯示，撬撥復位組術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率與切開復位組相當，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較亦無統(tǒng)計學差異，但撬撥復位組的手術時間及術后住院時間均顯著短于切開復位組。撬撥復位時，克氏針通過杠桿原理起到支撐及導向的作用，使骨折斷端沿克氏針的方向移動，從而使骨折復位變得較為簡單，因此縮短了手術時間；由于術中損傷較小，亦明顯縮短了住院時間。

本研究表明，對于難復性兒童肱骨髁上骨折，使用撬撥復位可以取得與切開復位相似的治療效果，同時手術時間及住院時間明顯縮短，且術后無切口瘢痕，可以作為閉合復位失敗后的一種有效的治療手段，值得在臨床實踐中廣泛應用。