張海燕 董旭 董寧

【摘要】目的：在口腔門(mén)診下頜磨牙拔除術(shù)中，比較采用利多卡因阻滯麻醉與碧蘭麻牙周膜麻醉兩種方法的差異。方法：選取174例（180顆牙）行下頜磨牙拔除術(shù)的就診患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用利多卡因麻醉法，試驗(yàn)組采用碧蘭麻牙周膜麻醉法?；颊弑救撕歪t(yī)師對(duì)兩種麻醉方式的注射疼痛程度及麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：麻醉中試驗(yàn)組VAS值評(píng)價(jià)為287 ± 186，對(duì)照組為249 ± 133，兩組比較差異無(wú)顯著性（P>005）。麻醉效果評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組患者評(píng)為“完全”者 81例，對(duì)照組為 64 例；試驗(yàn)組評(píng)為“良好”者6例，對(duì)照組20例；試驗(yàn)組有3例出現(xiàn)中度疼痛，對(duì)照組6例；兩組的麻醉效果差異有顯著性 （P<005）。在試驗(yàn)組中有18例輕度牙周病患者，麻醉效果評(píng)定均為“完全”。無(wú)牙周病的患者68例評(píng)為“完全”的比例為87%（63例），兩者比較無(wú)顯著性差異（p>005）。結(jié)論：在下頜磨牙拔除術(shù)中，牙周膜麻醉較阻滯麻醉具有更好的麻醉效果。

【關(guān)鍵詞】阻滯麻醉；牙周膜麻醉； 下頜牙拔除術(shù)； 麻醉效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R78211

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-265-01

在口腔門(mén)診診療工作中，局部麻醉時(shí)麻醉注射本身會(huì)引起的疼痛及患者對(duì)注射器的恐懼會(huì)導(dǎo)致恐慌和不安[1]，即牙科恐懼癥。因此治療過(guò)程“無(wú)痛”成為醫(yī)生在制定診療計(jì)劃時(shí)需要考慮的重要因素之一. 口腔科患者對(duì)于口腔治療的認(rèn)識(shí)正在逐步加深，對(duì)麻醉也提出了更多的具體需求。本研究對(duì)采用利多卡因阻滯麻醉與碧蘭麻牙周膜麻醉兩種方法行下頜牙拔除術(shù)時(shí)的麻醉效果進(jìn)行對(duì)比，旨在發(fā)現(xiàn)最佳的麻醉方法。

資料和方法

1臨床資料

選擇2014年10月-2017年9月于中電集團(tuán)五十四所職工醫(yī)院口腔科行下頜磨牙拔除術(shù)的患者174 例，共180顆牙，其中男 82 例（84顆牙），女 92 例（96顆牙）；雙側(cè)均有磨牙拔除者者6例；年齡20～56 歲，平均年齡476歲。隨機(jī)分為對(duì)照組90例，試驗(yàn)組90例?；颊呔鶠闅埞诨驓埜也荒鼙Ａ舻南骂M前磨牙或磨牙。同一患者左右側(cè)隨機(jī)歸入試驗(yàn)組和對(duì)照組?；颊邽殡p側(cè)者手術(shù)間隔約一個(gè)月，待黏膜愈合、張口度同術(shù)前一致后進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)。所有患者身體狀況良好均無(wú)藥物過(guò)敏史，近一周內(nèi)未使用過(guò)局麻藥物，無(wú)心血管及系統(tǒng)性疾病，排除其他拔牙禁忌證。

2麻醉方法

試驗(yàn)組麻醉藥物為法國(guó)碧蘭公司生產(chǎn)，含腎上腺素 1∶100 000 的 4% 鹽酸阿替卡因，17ml/支，專(zhuān)用卡局芯及注射器行牙周膜麻醉。注射前對(duì)注射部位消毒，進(jìn)針時(shí)保持針頭的長(zhǎng)軸與牙齒長(zhǎng)軸成30°角， 針頭由頰、舌側(cè)中點(diǎn)進(jìn)入最深處之后，推注麻藥并保持在原位5 ～ 10 s以提高麻藥的擴(kuò)散量， 用藥均為05-10ml。對(duì)照組采用2%的鹽酸利多卡因注射液按相關(guān)診療常規(guī)和要求行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。

3麻醉過(guò)程及效果評(píng)定與統(tǒng)計(jì)方法

麻醉過(guò)程疼痛評(píng)定： 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（ visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)定： VAS標(biāo)尺上分為10等份，按疼痛的感受程度不同，兩端分別表示“無(wú)痛”和“最劇烈的疼痛”，術(shù)后由患者本人在標(biāo)尺上相應(yīng)部位作記號(hào)來(lái)評(píng)定。

麻醉效果評(píng)定：以患者的主觀(guān)感受和醫(yī)生對(duì)患者表情進(jìn)行綜合打分，分為 4 級(jí)：①完全，患者自覺(jué)不痛，無(wú)痛苦表情；②良好，患者稍有疼痛，但能順利進(jìn)行操作；③可以，患者感覺(jué)到疼痛，需忍耐才能操作；④無(wú)效，無(wú)效麻醉，難以進(jìn)行操作。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì) VAS值采用t 檢驗(yàn)，兩種注射方法麻醉效果的對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，顯著性水平ɑ=005。

結(jié)果

1病例資料分析

174例患者中男性82例（84顆牙），女性92例（96顆牙），其中試驗(yàn)組男性38例（39顆牙），女性48例（51顆牙）；對(duì)照組男性44例（44顆牙），女性44例（46顆牙）。試驗(yàn)組中患者平均年齡（40±13）歲，對(duì)照組為（43±15）歲。兩組患者的性別、年齡均無(wú)差異（P>005）。

2麻醉注射過(guò)程疼痛評(píng)定

試驗(yàn)組VAS值評(píng)價(jià)為287 ± 186，評(píng)分6分及以上的占13%。對(duì)照組中VAS值為249 ± 133，評(píng)分6分及以上的有4%。兩組比較差異無(wú)顯著性（p=0119，P>005）。

3麻醉效果評(píng)定

麻醉效果評(píng)價(jià)中，試驗(yàn)組患者評(píng)為“完全”者 81例，對(duì)照組為 64 例；試驗(yàn)組評(píng)為“良好”者6例，對(duì)照組20例；試驗(yàn)組有3例出現(xiàn)中度疼痛，對(duì)照組6例；對(duì)比兩組的麻醉效果差異有顯著性 （P = 0002） （ 表 1） 。

4心血管系統(tǒng)影響分析

所有患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采用同一電子血壓計(jì)測(cè)量并記錄收縮壓、舒張壓及心率（表2），對(duì)比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)中收縮壓和心率較術(shù)前有所增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5輕度牙周病患者麻醉效果分析

在試驗(yàn)組中有18例（18顆牙）患者有輕度牙周病，年齡38-54歲，行牙周膜麻醉后，麻醉效果評(píng)定均為“完全”。無(wú)牙周病的患者68例（72顆牙）中評(píng)為“完全”的比例為87%（63例），但兩者比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0195，p>005）。

討論

與鹽酸阿替卡因相比，利多卡因具有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)，但注射器較粗大，注射時(shí)視覺(jué)感和進(jìn)針感都會(huì)對(duì)患者造成一定的恐懼，也是導(dǎo)致牙科恐懼癥的危險(xiǎn)因素之一。利多卡因阻滯麻醉中，解剖、炎癥及心理因素都會(huì)導(dǎo)致局麻的失敗，亦會(huì)出現(xiàn)暈厥、面神經(jīng)麻痹、血腫、過(guò)敏反應(yīng)及注射針折斷、感染、神經(jīng)損傷、無(wú)意識(shí)自傷、暫時(shí)性局部皮膚顏色改變等并發(fā)癥[2]。常規(guī)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在出現(xiàn)下唇、舌已麻木等癥狀后，操作時(shí)仍會(huì)碰到鎮(zhèn)痛不全的問(wèn)題，這與下頜牙齒支配神經(jīng)的變異有關(guān)。報(bào)道最多的是下頜舌骨神經(jīng)除了發(fā)出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配下頜舌骨肌及二腹肌前腹以外，還會(huì)發(fā)出感覺(jué)神經(jīng)纖維支配下前牙及下頜第一磨牙。

牙周膜注射時(shí)周?chē)苁湛s明顯，術(shù)中出血較少，具有簡(jiǎn)單、顯效快，容易被臨床醫(yī)師掌握的優(yōu)點(diǎn)，還可避免由于深部阻滯麻醉可能引起的血腫、感染、斷針、Horner 綜合征等并發(fā)癥。牙周膜麻醉只麻醉需要操作的單個(gè)牙，避免術(shù)后鄰近頰部、舌部麻木或患者咬傷頰、舌神經(jīng)分布區(qū)域的組織等缺點(diǎn)。另外對(duì)于有系統(tǒng)性疾病的患者，進(jìn)行牙周膜麻醉可減少麻醉用藥量及麻醉藥物引起的相應(yīng)并發(fā)癥。即便是心血管功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者，牙周膜麻醉對(duì)患者全身狀況影響也非常小。在此試驗(yàn)麻醉效果評(píng)價(jià)中，試驗(yàn)組患者評(píng)為“完全”者 81例，對(duì)照組為 64 例；試驗(yàn)組評(píng)為“良好”者6例，對(duì)照組20例。在麻醉效果上，牙周膜麻醉優(yōu)于阻滯麻醉。

注射過(guò)程中感到阻力是牙周膜麻醉成功的關(guān)鍵，若注射過(guò)程中毫無(wú)阻力，可能是注射位置選擇不當(dāng)或進(jìn)針深度不夠會(huì)導(dǎo)致麻醉的失敗。牙周膜麻醉也正是由于依靠牙周膜這一結(jié)構(gòu)來(lái)儲(chǔ)留麻藥，因此在完全埋伏阻生牙中難以實(shí)施[3]。牙周膜麻醉最大不足是出現(xiàn)注射后疼痛，麻醉疼痛的發(fā)生率較低。有些學(xué)者認(rèn)為注射后疼痛與注射藥液無(wú)關(guān)，是由于針頭插入牙周膜所致。然而，目前較多學(xué)者認(rèn)為注射疼痛與注射速度有關(guān)，減慢注射速度可明顯降低注射后不適。牙周膜麻醉對(duì)牙周組織的損傷較輕、局限且可逆，絕大多數(shù)損害會(huì)在 8 天內(nèi)會(huì)完全消失。

在此試驗(yàn)中觀(guān)察，牙周膜麻醉的時(shí)間在05h--15h左右，與以往報(bào)道不同，可能與麻醉注射用量及患者個(gè)體感受差異有關(guān)。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在注射中的疼痛感受表現(xiàn)無(wú)差異。建議局麻前也可先行表面麻醉以防止注射過(guò)程中由于針刺入組織的物理創(chuàng)傷、藥液壓力過(guò)大及液體流速過(guò)快所產(chǎn)生的疼痛?？谇会t(yī)生可以讓患者參與麻醉策略的選擇會(huì)助于克服牙科恐懼。麻醉中對(duì)一些敏感的患者，可以適當(dāng)降低給藥速度以減少麻醉后疼痛的發(fā)生。

在牙周刮治術(shù)中，牙周病患者必蘭的用量、起效時(shí)間、副作用及麻醉效果都優(yōu)于利多卡因[4]。文獻(xiàn)中對(duì)有關(guān)牙周病患者的牙周膜麻醉效果評(píng)價(jià)的研究較少，在本次研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)牙周病的患者68例評(píng)為“完全”的比例為87%（63例），兩者比較雖無(wú)顯著性差異，可能與樣本量有關(guān)，但對(duì)牙周病患者在臨床治療中的麻醉方法選擇上起到幫助，還有待進(jìn)一步研究。

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