熊朝磊，顧 芳，劉 娟

(成都市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610000)

肝硬化是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，由于免疫功能損傷或有效循環(huán)血容量不足等，常伴有不同程度的腎功能損害，可發(fā)展成肝腎綜合征，患者表現(xiàn)為腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低，嚴(yán)重者可進(jìn)一步引起急性腎功能衰竭，從而威脅患者的生命[1]。然而，腎功能損害屬于功能性損害，若早期準(zhǔn)確診斷和藥物治療可有效逆轉(zhuǎn)[2]。研究表明，血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)等傳統(tǒng)的腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)均無(wú)法準(zhǔn)確反映肝硬化患者腎功能早期損害情況[3]。因此，尋求一種特異、敏感的早期診斷標(biāo)記物，以達(dá)到早診斷、早治療，是延緩肝硬化患者腎功能惡化及改善其生存質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵[4]。有研究表明，血清胱抑素C(CysC)在診斷腎功能損害方面優(yōu)于SCr、BUN，且依賴于CysC的估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能更為準(zhǔn)確[5]。本文檢測(cè)300例肝硬化患者的CysC及其eGFR估計(jì)值，探討血清CysC及其eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年7月至2017年9月我院就診的300例肝硬化患者，男226例，女74例，年齡16～88歲[(55.32±9.89)歲]；其中酒精性肝硬化20例，病毒酒精混合性肝硬化46例，自身免疫性肝硬化26例，原因不明性肝硬化18例，乙肝后肝硬化158例，丙肝后肝硬化32例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2009年亞太肝病學(xué)會(huì)《肝纖維化指南》[6]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)；③無(wú)原發(fā)性腎臟疾病、心血管疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在精神疾病或意識(shí)障礙性疾??；②合并惡性腫瘤；③自愿退出本次研究。

1.2方法回顧性分析300例肝硬化患者的臨床資料，根據(jù)診斷結(jié)果將患者分為單純肝硬化組(對(duì)照組)145例和肝硬化腎功能損害組(觀察組)155例，檢測(cè)患者CysC、SCr及BUN水平，并以CysC計(jì)算eGFR，分析CysC、SCr、BUN及eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值。

1.3觀察指標(biāo)①CysC、SCr及BUN水平:所有患者于入院當(dāng)天在清晨空腹及無(wú)菌狀態(tài)下抽取靜脈血5 ml，血標(biāo)本置于無(wú)菌抗凝試管中，轉(zhuǎn)速3000rpm離心15 min。取上清液，采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測(cè)CysC水平，采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)SCr水平，采用二乙酰-肟法檢測(cè)BUN水平，試劑盒均來(lái)源于北京晶美生物工程公司，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。②eGFR:采用CKD-EPI2012Cr-CysC方程[7]進(jìn)行計(jì)算，該方程式中Cr、CysC分別以mg/dL、mg/L為單位，K=0.7(女)或0.9(男)，α=-0.248(女)或-0.207(男)，能準(zhǔn)確反映患者的GFR。③ROC[8]曲線下面積(AUC):AUC 0.5～0.7為準(zhǔn)確性較低；AUC 0.7～0.9為準(zhǔn)確性一般；AUC>0.9為準(zhǔn)確性較高；AUC=0.5為無(wú)診斷價(jià)值；AUC<0.5為不符合真實(shí)情況。

所有肝硬化患者的腎功能損害診斷根據(jù)2012版《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[9]和《慢性腎病臨床管理實(shí)踐指南》[10]進(jìn)行判定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析CysC、SCr、BUN及eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組CysC、SCr、BUN及eGFR水平比較觀察組CysC、SCr及BUN水平均高于對(duì)照組，eGFR水平低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CysC、SCr、BUN及eGFR水平比較

2.3血清CysC、eGFR與SCr、BUN的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，血清CysC與SCr、BUN呈正相關(guān)，eGFR與SCr、BUN呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清CysC、eGFR與SCr、BUN的相關(guān)性分析

2.4血清CysC、SCr、BUN及eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值ROC曲線分析顯示，血清CysC、SCr、BUN及eGFR指標(biāo)ROC曲線下面積均>0.5；血清CysC及eGFR指標(biāo)ROC曲線下面積>0.7，表明血清CysC及eGFR指標(biāo)對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值優(yōu)于SCr、BUN指標(biāo)，血清CysC聯(lián)合eGFR診斷肝硬化患者腎功能損害的靈敏度為88.34%，特異度為96.35%，見(jiàn)表4。

表4 血清CysC、SCr、BUN及eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值

3 討論

肝硬化是由一種或多種病因長(zhǎng)期作用形成的彌漫性肝損害，早期因肝臟代償功能較強(qiáng)可無(wú)明顯變化，后期在肝功能損害和門(mén)脈高壓同時(shí)常常伴有不同程度的腎功能損害，隨著病程的進(jìn)展，若不及時(shí)作出診斷和進(jìn)行有效治療，可發(fā)展成肝腎綜合征，甚至發(fā)展成急性腎衰竭，嚴(yán)重影響肝硬化患者的生存質(zhì)量與預(yù)后[11]。因此，尋求一種特異、敏感的早期診斷標(biāo)記物，以期達(dá)到早診斷、早治療，成為延緩肝硬化患者腎功能的惡化及改善其生存質(zhì)量和預(yù)后具有重要的臨床意義[12]。以往臨床上常用Scr、BUN等作為評(píng)估腎功能損害的指標(biāo)，其中Scr被認(rèn)為是其評(píng)估的首選指標(biāo)，但有文獻(xiàn)表明，只有在腎功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)，Scr、BUN水平才會(huì)明顯升高，但當(dāng)腎功能輕微或中度受損時(shí)，Scr、BUN水平均無(wú)明顯變化[13]。因此，臨床上常用的Scr、BUN等傳統(tǒng)腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)均可導(dǎo)致部分肝硬化患者腎功能損害未能及時(shí)診斷，極易漏診[14]。

血清CsyC一種非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，在人體組織中具有較好的穩(wěn)定性，分子量小，能自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，其唯一的清除途徑是經(jīng)腎臟排泄；部分進(jìn)入原尿的血清CsyC在近端腎小管上皮細(xì)胞被完全分解，不再重返血流，其血液濃度只受GFR的影響，而不受其他因素如性別、年齡、飲食、炎癥等因素干擾，不與蛋白質(zhì)結(jié)合[15]。因此，血清CsyC是反映早期腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的一種更為理想、更為可靠的指標(biāo)[16]。有相關(guān)研究表明，血清CsyC與其他內(nèi)源性標(biāo)志物相比，具有靈敏度高、特異度高及穩(wěn)定性高等優(yōu)勢(shì)，可較好地評(píng)估腎功能損害程度[17]。2014年英國(guó)國(guó)家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所(NICE)新版指南發(fā)表的系列綜述中也強(qiáng)調(diào)，血清CsyC是一種可評(píng)估eGFR的替代性的內(nèi)生濾過(guò)標(biāo)志物，在eGFR大于45 [ml/(min·1.73 m2)]的人群中，特別是針對(duì)沒(méi)有蛋白尿的人群，血清CsyC其評(píng)估的GFR比使用Scr評(píng)估的GFR更有效[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組CysC、SCr及BUN水平均高于對(duì)照組，eGFR水平低于對(duì)照組，提示CysC、SCr、BUN及eGFR均對(duì)肝硬化患者的腎功能損害的診斷有預(yù)測(cè)作用。本研究應(yīng)用ROC曲線分析血清CysC、SCr、BUN及eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，SCr、BUN指標(biāo)在ROC曲線下面積均>0.5，血清CysC、eGFR指標(biāo)曲線下面積>0.7，表明各項(xiàng)指標(biāo)均可作為早期肝硬化患者腎功能損害的診斷指標(biāo)，而血清CsyC與eGFR對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷價(jià)值均優(yōu)于BUN、Scr等傳統(tǒng)的腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，與既往研究結(jié)果一致[19]。隨著肝硬化性腎損害的臨床研究不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估肝硬化性腎損害的發(fā)生與發(fā)展能明顯提高其臨床診斷的準(zhǔn)確性[20]。除此之外，ROC曲線分析結(jié)果表明血清CysC聯(lián)合eGFR診斷肝硬化患者腎功能損害的靈敏度與特異度分別高達(dá)88.34%及96.35%，表明聯(lián)合血清CysC與eGFR指標(biāo)能明顯提高肝硬化患者腎功能損害的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清CysC與eGFR指標(biāo)聯(lián)合對(duì)肝硬化患者腎功能損害的診斷具有一定的臨床意義，可顯著提高其診斷的準(zhǔn)確性。