郝夢琪，李 婭，賀 凡

(成都市第三人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610031)

碘對比劑血管外滲指在CT增強(qiáng)掃描時使用高壓注射器注射碘對比劑，因各種原因?qū)е略煊皠┞┏鲅軡B入鄰近組織間隙，往往會給患者帶來不必要的痛苦。將降低對比劑外滲率作為我科2017年度品質(zhì)管理目標(biāo)，對在我科進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描的7586例患者進(jìn)行碘對比劑外滲持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)法，與2016年滲漏率比較，分析發(fā)現(xiàn)使用PDCA循環(huán)法后碘對比劑血管外滲率明顯降低，提高了影像檢查質(zhì)量，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年12月我院放射科行CT增強(qiáng)掃描的15108例患者，其中實(shí)施PDCA前的7540例患者為對照組，以降低碘比劑滲漏為目標(biāo)運(yùn)用PDCA循環(huán)法后的7568例患者為實(shí)驗(yàn)組，比較兩組患者碘對比劑的滲漏率。兩組患者均使用MedradStellant雙筒高壓注射器。兩組患者在年齡、性別、文化程度，病情類別、職業(yè)類別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2碘對比劑滲漏原因分析由護(hù)士、技師組成以降低碘對比劑滲漏率為目標(biāo)的PDCA小組，對2016年度未實(shí)施PDCA循環(huán)法的7540例CT增強(qiáng)掃描患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，統(tǒng)計造影劑外滲原因，具體有以下幾個方面: ①患者的因素:配合能力差，穿刺后體位放置不當(dāng):血管條件差不能承受高壓注射。②護(hù)士的因素:血管評估不充分，選擇留置針型號欠妥；穿刺技術(shù)差，反復(fù)穿刺；注射中評估、觀察不及時，與患者或技師溝通不到位。③技師的因素:注射速度選擇不當(dāng)；技師與護(hù)士溝通不到位；注射對比劑時的動態(tài)觀察不及時。④高壓注射因素:自動注射對比劑，壓力大速度快；注射速度與血管大小不匹配等。

1.3方法①計劃(P)目標(biāo)值: 2017年度滲漏率控制在0.12%以下。②實(shí)施(D):制訂滲漏質(zhì)控流程，專人負(fù)責(zé)收集和匯總。常規(guī)將碘對比劑放入溫箱加溫至37 ℃，以降低對比劑粘稠度[1]。為了提高穿刺成功率，采取措施: A.留置針的應(yīng)用率達(dá)100%，并妥善固定。B.靜脈穿刺前認(rèn)真進(jìn)行血管評估，首選注射位置為肘前或前臂的大靜脈，避免在做過放療的肢體，有動靜脈瘺的肢體，乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體，淋巴水腫等部位穿刺。切勿在24 h內(nèi)穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)下方穿刺，穿刺過程中避免針頭在組織中探尋靜脈。慎用PICC通道及臨床帶來的留置針通道，若使用，需仔細(xì)評估[2]。C.血管條件差的患者應(yīng)做滲漏風(fēng)險標(biāo)識。D.學(xué)習(xí)培訓(xùn): 組織人員參加學(xué)習(xí)班，提高理論知識，組織留置針操作考試，培訓(xùn)合格方能上崗。E.對每次穿刺失敗的案例進(jìn)行分析，查找原因，制定措施，提高穿刺成功率。注射藥物時密切觀察。高壓注射器預(yù)注射20 ml，監(jiān)測注射部位，確保血管通暢，注射中動態(tài)觀察壓力曲線與增強(qiáng)圖像，監(jiān)測對比劑進(jìn)入情況，發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射，加強(qiáng)與患者溝通，充分暴露穿刺部位，保持患者上臂伸直向后，告知患者若注射部位疼痛或不適時揮手示意。適當(dāng)約束以免留置針滑脫或移位。③檢查(C)與改進(jìn)(A):對質(zhì)量進(jìn)行檢查，完善對比碘劑滲漏臨床資料收集表單，每月進(jìn)行分析總結(jié)，同時在科務(wù)會上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享與交流，找出問題并進(jìn)入下一輪的PDCA循環(huán)中。

1.4評價方法①對比劑滲漏率(滲漏例數(shù)/CT增強(qiáng)掃描總?cè)藬?shù)×100%)；②碘對比劑滲漏量分度[3]:輕度滲漏<20 ml，中度滲漏20～50 ml，重度滲漏>50 ml。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施PDCA循環(huán)后試驗(yàn)組造影劑血管外滲率較實(shí)施前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.21，P< 0.05)。在對比劑滲漏量方面，質(zhì)量改進(jìn)后試驗(yàn)組滲漏程度明顯較對照組減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.151，P= 0.031)。見表1。

表1 PDCA循環(huán)法前后造影劑血管外滲情況比較

3 討論

隨著多排CT的廣泛應(yīng)用，目前我科CT增強(qiáng)率達(dá)到40%-50%。該類檢查能夠通過病變組織和相鄰正常組織之間的吸收差別，更清楚的顯示病變，不僅提高病變檢出率，而且對定性檢查頗為幫助[4]。碘對比劑血管外滲問題一直是放射科密切關(guān)注的問題，現(xiàn)所有的造影劑均使用高壓注射器進(jìn)行注射，高壓注射器注入對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描具有注射速度快，能保證掃描與靜脈注射對比劑同步進(jìn)行，但因快速團(tuán)注高濃度對比劑，使淺靜脈壓增高，對血管沖擊強(qiáng)，加上患者自身因素、護(hù)士因素、技師因素等，使外滲成為主要并發(fā)癥之一。碘對比劑滲漏后絕大多數(shù)會引起局部腫脹、疼痛、皮膚水泡、紅斑或灼燒痛；甚至從輕微的皮膚反應(yīng)發(fā)展到嚴(yán)重的皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重者發(fā)生筋膜間綜合征，存在安全隱患和發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能[5，6]。因此，CT 增強(qiáng)掃描中預(yù)防對比劑外滲要在注射前做好預(yù)防措施，護(hù)士在檢查前應(yīng)充分評估病員血管情況，調(diào)整對比劑的注射方案，提高醫(yī)護(hù)人員的操作技巧及工作責(zé)任心，加強(qiáng)心理護(hù)理，盡可能降低對比劑外滲的風(fēng)險。PDCA 循環(huán)法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方法，是護(hù)理最管理常見的一種管理方法。該循環(huán)呈螺旋式不斷上升，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提升。以上四個過程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，從每一例滲漏事件中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)入下一個循環(huán)達(dá)到階梯式上升。我科利用PDCA質(zhì)管工具，降低碘對比劑血管外滲，減輕了患者痛苦，提高患者的安全性，提升了整個團(tuán)隊合作精神、自信心，使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為自發(fā)行為，有利于醫(yī)務(wù)人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。