劉立偉 薛朝霞

（1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科，太原030001）

盤(pán)源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是由椎間盤(pán)退行性改變及內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂所致的一種頑固性腰痛，其發(fā)病率約占慢性腰背痛39%[1]。竇椎神經(jīng)末梢侵入破裂的纖維環(huán)內(nèi)層是DLBP的主要發(fā)病機(jī)制之一，徹底滅活纖維環(huán)內(nèi)層內(nèi)竇椎神經(jīng)的傷害性感受器是DLBP治療的主要目標(biāo)[2]。

目前雙極RFTC治療DLBP的療效得到廣泛的認(rèn)可[3]。Zhang[4]等對(duì)23例盤(pán)源性腰痛的病人在C形臂引導(dǎo)下行雙極RFTC，術(shù)后一年隨訪發(fā)現(xiàn)86.9%的病人疼痛緩解超過(guò)50%。雙極RFTC是由射頻儀產(chǎn)生高頻脈沖電流，通過(guò)兩電極形成電流回路，在兩電極工作端之間形成電場(chǎng)，電場(chǎng)內(nèi)水分子震蕩產(chǎn)熱形成熱凝區(qū)域，使周?chē)M織變性凝固而萎縮，減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫或者直接損毀神經(jīng)組織，阻斷了神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的目的。由此可知雙極RFTC治療DLBP療效的關(guān)鍵在于能否將椎間盤(pán)纖維環(huán)裂隙內(nèi)芽生的竇椎神經(jīng)鎖定在兩電極之間形成的熱凝物范圍內(nèi)。近年來(lái)雙極RFTC的穿刺標(biāo)準(zhǔn)[4～6]多參考雙極射頻平行排列在蛋清液中所形成熱凝物的研究結(jié)果[7～12]，由于穿刺入路及個(gè)體差異等因素的影響，雙極射頻往往是以不同角度[4]到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)的，依然參考同樣的標(biāo)準(zhǔn)將可能影響其臨床療效，而目前又缺乏對(duì)雙極射頻不同穿刺角度熱凝物的研究。Bogduk等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察到單極RFTC形成的熱凝物主要在射頻電極周?chē)纬?，而在電極尖端的方向卻很少，提出了RFTC進(jìn)行神經(jīng)毀損所存在的技術(shù)缺陷，同時(shí)通過(guò)改進(jìn)射頻電極穿刺方向，使其平行作用于需要?dú)p的神經(jīng)從而提高了臨床療效。本文首次通過(guò)雙極射頻對(duì)新鮮豬肝進(jìn)行不同針間距及角度的RFTC，并分析其所形成的熱凝物形態(tài)，以期為雙極RFTC的穿刺標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

方 法

1.實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)儀器為射頻控溫?zé)崮鳎≧-2000B，北京北琪醫(yī)療科技有限公司）、兩支配套的20 G（長(zhǎng)度150 mm，裸露端10 mm）射頻穿刺套管針（德國(guó)Inomed公司）及電子溫度測(cè)試儀（TES-1310，臺(tái)灣泰仕公司）。新鮮豬肝作為熱凝介質(zhì)，其主要成分為蛋白質(zhì)，符合作為射頻熱凝實(shí)驗(yàn)介質(zhì)的條件，且具有蛋白變性外觀與溫度相關(guān)性高、阻抗與盤(pán)內(nèi)的阻抗150～300歐姆相近以及其組織密度均一等優(yōu)點(diǎn)[3]

2.實(shí)驗(yàn)方法

在室溫25±1℃下，將兩支20G帶電極的射頻穿刺套管針?lè)謩e在間距10 mm、14 mm、18 mm、22 mm時(shí)依次以0°、30°、60°、90°、120°水平固定在一塊切割平整的新鮮豬肝表面，固定時(shí)確保射頻針位于同一平面，穿刺針固定完成后，在其裸露端連線的中心位置放置一電子溫度探頭，最后在其表面用第二塊切割平整的豬肝覆蓋，確保兩塊豬肝緊貼在一起，使探頭裸露端完全被豬肝包繞。按雙極射頻模式連接電極并選擇連續(xù)射頻階躍溫度模式，開(kāi)始溫度65℃、階躍溫度10℃、階躍時(shí)間30 s、最終溫度85℃、工作時(shí)間180 s。溫度上升至85℃時(shí)維持180 s為一次循環(huán)，直至重復(fù)4次循環(huán)后中心溫度仍未能達(dá)到50℃并持續(xù)120 s，則認(rèn)為在此參數(shù)下不能形成有效的帶狀熱凝物。同一參數(shù)分別用不同批次的新鮮豬肝重復(fù)實(shí)驗(yàn)5次。熱凝過(guò)程中，對(duì)每組熱凝物中心溫度達(dá)到65℃的時(shí)間作一次記錄。熱凝結(jié)束后，移走套管針上面覆蓋的豬肝，水平放置直尺作為長(zhǎng)度參照，垂直于形成的熱凝物表面進(jìn)行拍照記錄。利用PHOTOSHOP軟件分析有效帶狀熱凝物的相關(guān)指標(biāo)，包括帶狀熱凝物的面積(A)、寬度(W)、中線高度(H)、電極外側(cè)最大長(zhǎng)度(D)（見(jiàn)圖1）。

圖1 雙極射頻熱凝物面積(A)、寬度(W)、中線高度(H)、電極外側(cè)最大長(zhǎng)度(D)示例Fig.1 The bipolar RF lesion's area (A),width (W),height of midline (H),and distance of outer electrode (D)

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)利用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，對(duì)熱凝物面積、寬度、中線高度、電極外圍最大長(zhǎng)度及中心溫度達(dá)到65℃的時(shí)間均采用兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析 (two-way ANOVA)。以上分析如果主效應(yīng)差異顯著，進(jìn)一步采用LSD方法進(jìn)行事后多重比較分析 (LSD PostHoc Tests)。當(dāng)因素之間存在交互作用時(shí)，進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。所有統(tǒng)計(jì)圖利用GraphPad Prism 5.0制作。

結(jié) 果

1.熱凝物面積與針間距及角度的關(guān)系

對(duì)熱凝物面積進(jìn)行分析表明，針間距主效應(yīng)(P＜ 0.001)、雙極角度主效應(yīng) (P＜ 0.001)以及針間距×雙極角度交互作用(P＜ 0.001)均達(dá)到顯著水平。進(jìn)一步的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：各角度在不同針間距時(shí)的簡(jiǎn)單效應(yīng)(P＜ 0.001)均達(dá)到顯著水平，其中最大熱凝物面積在雙極角度30°間距22 mm時(shí)形成，達(dá)到347.8 mm2。對(duì)不同針間距下各角度之間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，針間距10 mm時(shí)，雙極角度60°和90°較0°、30°、120°形成的熱凝物面積大（均為P＜ 0.05），針間距14、18 mm時(shí)，雙極角度60°較0°、30°、90°、120°形成的熱凝物面積大（均為P＜ 0.001），而針間距22 mm時(shí)，雙極角度為30°時(shí)較0°、60°、90°、120°形成的熱凝物面積大（均為P＜ 0.05）?？傮w上，各間距下熱凝物面積與角度大小呈雙向相關(guān)：即隨著角度的增大，熱凝物面積隨角度增大而增大，超過(guò)30°（間距22 mm）及60°（間距＜ 22 mm）時(shí)其面積反而減小 （見(jiàn)圖2A）。

2.熱凝物寬度與針間距及角度的關(guān)系

對(duì)熱凝物寬度進(jìn)行分析表明，針間距、雙極角度主效應(yīng)以及針間距×雙極角度交互作用均達(dá)到顯著水平(P＜ 0.001)。深入的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示：各角度在不同針間距時(shí)的簡(jiǎn)單效應(yīng)(P＜ 0.01)均達(dá)到顯著水平，即各角度下針間距對(duì)熱凝物寬度的影響均明顯，在雙極角度30°間距22 mm時(shí)達(dá)到最大的熱凝物寬度為34.03 mm。對(duì)不同針間距下各角度之間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，針間距10 mm時(shí)，雙極角度0°與30°、90°與120°形成的熱凝物寬度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在針間距＞ 10 mm時(shí)角度對(duì)熱凝物寬度的效應(yīng)達(dá)到顯著水平(P＜ 0.001)，雙極角度與熱凝物寬度呈正相關(guān)：0°＜ 30°＜ 60°＜ 90°＜ 120°（均P＜ 0.001，見(jiàn)圖2B）。

3.熱凝物高度與針間距及角度的關(guān)系

對(duì)熱凝物中線高度進(jìn)行分析表明，針間距、雙極角度主效應(yīng)以及針間距×雙極角度交互作用均達(dá)到顯著水平(P＜ 0.001)。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：各角度在不同針間距時(shí)的簡(jiǎn)單效應(yīng)(P＜ 0.05)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不同角度下針間距對(duì)熱凝物寬度的效應(yīng)均明顯，在雙極平行排列間距10 mm時(shí)形成最大的熱凝物高度達(dá)到12.52 mm。對(duì)不同針間距下各角度之間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雙極角度與熱凝物中線高度呈反相關(guān)：0°＞ 30°＞ 60°＞ 90°＞ 120°（均P＜ 0.05，見(jiàn)圖2C）。

4.電極外圍熱凝物最大長(zhǎng)度與針間距及角度的關(guān)系

對(duì)電極外圍熱凝物最大長(zhǎng)度進(jìn)行分析表明，針間距主效應(yīng)、雙極角度主效應(yīng)以及針間距×雙極角度交互作用均不顯著，說(shuō)明針間距、雙極角度對(duì)電極外圍熱凝物最大長(zhǎng)度均無(wú)影響，且針間距×雙極角度對(duì)其不存在交互作用（見(jiàn)圖2D）。

5.熱凝物中心溫度與針間距及角度的關(guān)系

對(duì)熱凝物中心溫度達(dá)到65℃的時(shí)間進(jìn)行二因素（針間距×雙極角度）方差分析表明，針間距主效(P＜ 0.001)、雙極角度主效應(yīng)(P＜ 0.001)以及針間距×雙極角度交互作用(P＜ 0.001)均達(dá)到顯著水平。進(jìn)一步的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)：各間距在不同針角度時(shí)的簡(jiǎn)單效應(yīng)(P＜ 0.05)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即各針間距下不同雙極角度所用時(shí)間差異均明顯。對(duì)不同針角度下各間距之間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雙極角度為0°和30°時(shí)，針間距18 mm分別用時(shí)329.8 s和356.6 s，較10、14 mm用時(shí)明顯多（均為P＜ 0.001），而后兩者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙極角度最大為60°時(shí)針間距不超過(guò)14 mm及針間距最大為18 mm時(shí)雙極角度不超過(guò)30°均可使熱凝物中心溫度達(dá)到65℃，其中角度為60°而間距為14 mm的參數(shù)組用時(shí)最長(zhǎng)達(dá)到751.6 s（P＜ 0.001，見(jiàn)圖2E）。

討 論

本實(shí)驗(yàn)采用新鮮豬肝作為熱凝介質(zhì)是因?yàn)槠渑c蛋清相比具有很多優(yōu)點(diǎn)，其中最為重要的是可以避免蛋清的流體效應(yīng)及不均一性對(duì)熱凝物形態(tài)的影響。Cosman等[11]在體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)牛肝在射頻熱凝至37℃時(shí)無(wú)任何變化，在加熱至45～50℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)顏色改變，而在本實(shí)驗(yàn)中也觀察到相同的結(jié)果，因此將中心溫度達(dá)到50℃作為有效熱凝物的標(biāo)準(zhǔn)。新鮮豬肝的缺點(diǎn)是可視性差，不能直觀的觀察熱凝過(guò)程，為此我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中配置了電子溫度探頭，以便監(jiān)測(cè)熱凝物中心的溫度變化。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，各間距下熱凝物的面積與雙極角度呈雙向相關(guān)，其寬度呈正相關(guān)，中線高度呈負(fù)相關(guān)，超過(guò)一定間距及角度時(shí)則不能形成帶狀熱凝物。此外，在所有參數(shù)下熱凝物均在雙電極間形成，而電極外側(cè)的熱凝范圍很小，雖然角度超過(guò)60°及間距超過(guò)18 mm時(shí)其范圍有所增大，但其變化并不明顯，這一點(diǎn)與林建等[10]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，這就能夠避免對(duì)靶點(diǎn)周?chē)＝M織進(jìn)行RFTC，同時(shí)也再次驗(yàn)證了雙極RFTC的安全性。

在Cosman[11]等的實(shí)驗(yàn)中兩支裸露端10 mm的20 G射頻電極針在間距20 mm時(shí)仍可形成帶狀熱凝物，并推測(cè)其間距還可以進(jìn)一步增大，本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一推測(cè)。在陶高見(jiàn)等[14]的蛋清實(shí)驗(yàn)中相同型號(hào)的電極針?biāo)纬蓭顭崮锏膶挾葹?1.5 mm，本實(shí)驗(yàn)中雙電極在間距22 mm、角度30°時(shí)，所形成的帶狀熱凝物的寬度超過(guò)了前者，分析其主要原因可能是豬肝作為熱凝介質(zhì)可以避免蛋清的流體效應(yīng)及不均一性對(duì)熱凝物形態(tài)的影響。

在Cosman[12]等的實(shí)驗(yàn)中兩支裸露端10 mm的20G射頻電極針由間距10 mm增加到12 mm時(shí)，中線高度反而減少。在本實(shí)驗(yàn)中也觀察到類(lèi)似的結(jié)果，且在雙極角度為60°時(shí)改變針間距均未能使熱凝物中線高度達(dá)到8 mm。目前臨床上，雙極射頻熱凝術(shù)中多數(shù)學(xué)者僅要求雙針間距不超過(guò)10 mm，而對(duì)穿刺角度的問(wèn)題很少關(guān)注。本實(shí)驗(yàn)中觀察到雙針間距10 mm時(shí)，穿刺角度由30°增加到90°后，中線高度由11.12 mm減少到7.01 mm。熱凝物中線高度的減小可能造成雙極RFTC時(shí)不能夠徹底滅活靶點(diǎn)內(nèi)芽生的竇椎神經(jīng)，這也可能是部分病人臨床療效不佳的原因之一。

圖2 雙針不同針間距及角度所形成的熱凝物相關(guān)參數(shù)變化(A)雙針在間距10、14、18、22 mm成不同角度時(shí)熱凝物的面積（*P ＜ 0.05，與0、30、120°兩兩比較；###P ＜ 0.001，與0、30、90、120°兩兩比較；△P ＜ 0.05，與0、60、90、120兩兩比較）。(B)雙針在間距10、14、18、22 mm成不同角度時(shí)熱凝物的寬度。(C) 雙針在間距10、14、18、22 mm成不同角度時(shí)熱凝物的中線高度。(D)雙針在間距10、14、18、22 mm成不角度時(shí)兩電極外圍最大長(zhǎng)度。(E) 熱凝物中心溫度達(dá)65℃的參數(shù)組及其用時(shí)（***P ＜ 0.001，與同角度下不同間距之間兩兩比較）。Fig.2 Changes of parameters related to heat-Lesion by different tip: spacing and anales of bipolar RFTC(A)The area of heat-lesion in the tip spacing of 10 mm,14 mm,18 mm and 22 mm respectively with different angles(*P ＜ 0.05,compared with 0，30，120°；###P ＜ 0.001,compared with 0，30，90，120° ;△P ＜ 0.05,compared with 0，60，90，120° ).(B) The width of heat-lesion in the tip spacing of 10 mm,14 mm,18 mm and 22 mm respectively with different angles.(C)The height of midline of heat-lesion in the tip spacing of 10 mm 14 mm,18 mm and 22 mm respectively with different angles.(D)The distance of outer electrode of heat-lesion in the tip spacing of 10 mm,14 mm,18 mm and 22 mm respectively with different angles.(E)The time of core temperature at 65℃ (***P ＜ 0.001,compared with different tip spacing group at the same angle).

Cosman[11]等認(rèn)為神經(jīng)組織細(xì)胞在45～50℃以上并維持2 min的條件下會(huì)自行崩解壞死，在本實(shí)驗(yàn)中將中心溫度達(dá)到50℃，120s作為有效熱凝物的判斷依據(jù)。在雙極RFTC治療DLBP時(shí)，雙電極間形成的熱凝帶不僅可以滅活傷害性感受器而且可以修復(fù)破裂的纖維環(huán)，但后者需要更高的溫度。Obrzut[15]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)射頻溫度達(dá)到65℃以上時(shí)，關(guān)節(jié)囊韌帶收縮程度明顯增加。目前臨床上治療DLBP、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病時(shí)，多數(shù)雙極射頻的工作溫度高達(dá)90℃以上[16,17]。而史劍倩[18]等則認(rèn)為蛋白質(zhì)在60～65℃時(shí)出現(xiàn)凝固，而超過(guò)90℃時(shí)可能導(dǎo)致局部組織撕裂。本實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)針間距最大14 mm時(shí)穿刺角度不超過(guò)60°以及針間距18 mm時(shí)不超過(guò)30°的穿刺參數(shù)時(shí)均可在4次循環(huán)結(jié)束前使中心溫度達(dá)到65℃，且維持時(shí)間超過(guò)120 s。

根據(jù)以上分析，我們認(rèn)為針間距最大14 mm時(shí)穿刺角度不超過(guò)60°以及針間距18 mm時(shí)不超過(guò)30°的穿刺參數(shù)不僅可使熱凝物中心溫度達(dá)到65℃，而且可以滿足徹底滅活靶點(diǎn)內(nèi)傷害性感受器的要求，同時(shí)也避免了在修復(fù)纖維環(huán)的過(guò)程中因?yàn)樯漕l溫度過(guò)高而造成纖維環(huán)的醫(yī)源性損傷。臨床工作中，針對(duì)DLBP病人纖維環(huán)后緣撕裂范圍的大小及位置的不同，我們參考以上結(jié)論，在射頻熱凝溫度不超過(guò)90℃時(shí)能取得較好的臨床療效，同時(shí)避免了因熱凝范圍不足造成的多靶點(diǎn)反復(fù)穿刺，以及由此帶來(lái)的各種并發(fā)癥及手術(shù)X耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題。

此外，通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估熱凝物的形態(tài)由來(lái)已久，是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要參考依據(jù)。上述結(jié)論也可為需要進(jìn)行雙極RFTC的其他疼痛性疾病，如椎間盤(pán)突出癥、肌筋膜疼痛綜合征、周?chē)窠?jīng)卡壓痛等的治療提供參考。但由于體外實(shí)驗(yàn)無(wú)法完全模擬人體組織中體溫、骨質(zhì)、血流等因素對(duì)熱凝物的影響，不可避免的具有很多不確定性。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)論還有待于更多的臨床實(shí)踐來(lái)進(jìn)一步觀察和證實(shí)。