嵇承棟 付強(qiáng)強(qiáng) 楊志萍 蘇 心 趙 靜 馬 瑜

（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090）

慢性疼痛是當(dāng)今最為普遍的健康問(wèn)題之一，是一種復(fù)雜的并且需要治療的疾病[1]，成千上萬(wàn)的病人正遭受著這一病痛的折磨。慢性疼痛患病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并導(dǎo)致一系列心理和社會(huì)問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2]。因此，如何解決好這一病癥是擺在世界各國(guó)面前的一道棘手的難題。社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查針對(duì)廣大對(duì)象進(jìn)行疼痛專項(xiàng)調(diào)查，對(duì)疼痛病因、誘因，疼痛與生活方式、其他疾病的關(guān)系進(jìn)行分析，對(duì)臨床診斷和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究有指導(dǎo)意義。本文歸納了近期國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查研究的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了目前就該問(wèn)題進(jìn)行有效調(diào)查的內(nèi)容及方法，為慢性疼痛的流行病學(xué)研究人員提供參考依據(jù)。

一、慢性疼痛的相關(guān)背景

1.慢性疼痛的定義

疼痛是由強(qiáng)烈的刺激（或稱為傷害性刺激）引起組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的感覺(jué)[3]。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) (International Association for the Study of Pain,IASP) 將疼痛定義更新為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)”[4]。慢性疼痛的定義則是持續(xù)時(shí)間超過(guò)3～6個(gè)月的疼痛[5,6]。

2.慢性疼痛的原因分析

造成慢性疼痛的原因有很多，如意外外傷、感染、炎癥等，且在組織愈合后依舊持續(xù)。慢性疼痛常導(dǎo)致周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)學(xué)、生理學(xué)和生物化學(xué)方面的改變，因此被歸類為一種復(fù)雜的神經(jīng)生理紊亂性疾病[7～10]。

3.慢性疼痛的公共衛(wèi)生問(wèn)題與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

慢性疼痛是一種重要的公共健康問(wèn)題，據(jù)研究顯示，在美國(guó)和歐洲，約有五分之一的人口面臨著這一病癥的折磨[11]，在全球范圍內(nèi)，慢性疼痛則具有12%～30%的流行率[11～15]。這一健康難題不僅給病人帶來(lái)了巨大的病痛折磨，還給社會(huì)造成了數(shù)以億計(jì)的經(jīng)濟(jì)損失。早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)每年因慢性疼痛造成的經(jīng)濟(jì)損失就達(dá)600億美元[16]。

4.慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查研究的意義

慢性疼痛的分子機(jī)制至今仍尚不明確，對(duì)于其管理和預(yù)后也缺乏成套的體系。進(jìn)行社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，能及時(shí)掌握慢性疼痛的發(fā)病率與流行病學(xué)相關(guān)信息。此外，針對(duì)病人基本情況和疼痛專項(xiàng)的調(diào)查，能歸納出疼痛病因，疼痛與生活方式、其他疾病的關(guān)系等方面的相關(guān)信息，對(duì)臨床診斷和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究有指導(dǎo)意義。因此，社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查在慢性疼痛的研究中仍有重大的意義。

二、相關(guān)文獻(xiàn)的檢索方法與策略

在NCBI Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中利用檢索詞chronic pain、community、 prevalence、epidemiology、questionnaire，檢索2009年1月1日至2017年2月1日發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索出文獻(xiàn)2844篇。

因第一次檢索出的文獻(xiàn)綜述較多，且不相關(guān)文獻(xiàn)較多，進(jìn)行二次檢索。二次檢索的納入條件為①有全文資源；②是論文而不是綜述；③研究對(duì)象是健康人群；④研究?jī)?nèi)容為慢性疼痛的流行情況或影響慢性疼痛發(fā)病的相關(guān)因素。最后選取15篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行本次綜述，檢索策略見(jiàn)圖1。

三、 慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果

1.慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查的組織與實(shí)施

本次綜述涵蓋的慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查覆蓋亞洲、歐洲、非洲、南美洲、北美洲五大洲，涉及的國(guó)家有日本、韓國(guó)、中國(guó)、緬甸、泰國(guó)、德國(guó)、克羅地亞、摩洛哥、巴西和美國(guó)；調(diào)查總?cè)藬?shù)為119652人，最少調(diào)查人數(shù)為890人，最多調(diào)查人數(shù)為65496人；被調(diào)查的人群年齡跨度為14歲至75歲以上；涉及的疾病有慢性疼痛（整體）、膝痛、腰痛、多位點(diǎn)慢性疼痛、外陰痛、神經(jīng)性慢性疼痛、骨盆痛、慢性廣泛性疼痛、纖維肌痛、面部疼痛、頭痛、頸痛和背痛（見(jiàn)表2）；所涉及的調(diào)查方法有問(wèn)卷調(diào)查（4篇），通信調(diào)查（1篇），面對(duì)面訪問(wèn)（3篇），電話調(diào)查（4篇），觀察研究（1篇），網(wǎng)上志愿者調(diào)查（1篇）和綜合調(diào)查（1篇）。調(diào)查的組織與實(shí)施（見(jiàn)表1）。

2.慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查的主要內(nèi)容與統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本次綜述涵蓋的慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查所關(guān)注的問(wèn)題有：①慢性疼痛的患病率：包括慢性廣泛性疼痛及纖維肌痛、面部疼痛、頭痛、神經(jīng)性慢性疼痛的慢性骨盆痛的患病率等。②慢性疼痛患病率與生活質(zhì)量、生活環(huán)境、慢性疾病、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。 ③專項(xiàng)慢性疾病的影響因素。所涉及的調(diào)查內(nèi)容有問(wèn)卷調(diào)查，電話調(diào)查，軟件評(píng)估，臨床問(wèn)診及臨床診斷等，所涉及的數(shù)據(jù)分析方法有：多變量邏輯回歸，卡方檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，方差分析等。統(tǒng)計(jì)結(jié)果有相關(guān)疾病的發(fā)病率和影響因素（見(jiàn)表2）。

3.慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查所得研究結(jié)果及結(jié)論

（1）慢性疼痛的患病率與地區(qū)有關(guān)

慢性疼痛的患病率與地區(qū)有關(guān)。如慢性疼痛整體患病率，日本為17.5%[17]，中國(guó)城市為8.91%（北京為例）[19]，韓國(guó)為37.6%[26]，泰國(guó)為19.9%[17]，緬甸為5.9%[17]，摩洛哥為21%[25]，德國(guó)為24.9%[23]，地區(qū)差異非常大，但其患病率與海拔并無(wú)顯著關(guān)系[18]。不同身體部位的具體慢性疼痛，其患病率也不盡相同，以近年來(lái)巴西城市的慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查為例，頜面疼痛的患病率可高達(dá)45.3%～56.6%[27]，骨盆痛為19.0%[24]，而腰痛則為9.6%[20]。

圖1 檢索策略

表1 慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查的組織與實(shí)施

表2 慢性疼痛流行病學(xué)調(diào)查的主要內(nèi)容與統(tǒng)計(jì)結(jié)果

（2）慢性疼痛的患病率與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)

慢性疼痛與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)達(dá)地區(qū)的慢性疼痛患病率高，特別是肩、踝、背、腰和頭部；發(fā)達(dá)地區(qū)的病人會(huì)更加及時(shí)地尋醫(yī)治療，但慢性疼痛得到控制的比例并沒(méi)有提高[17]。城市規(guī)模擴(kuò)大、人口增長(zhǎng)以及勞動(dòng)市場(chǎng)的變化，常常伴隨著腰痛等慢性疼痛患病率的增長(zhǎng)，尤其是20-29歲的青年人群[20]。

（3）慢性疼痛的患病率與生活習(xí)慣、職業(yè)生活及慢性疾病史相關(guān)

慢性疼痛的發(fā)病與生活習(xí)慣、職業(yè)生活及慢性疾病史相關(guān)。女性人群、吸煙者、肥胖、已婚因素常常預(yù)示著更高腰痛的患病率。吸煙、飲酒則能提高患纖維肌痛的可能[28]，值得指出的是，每日運(yùn)動(dòng)量與慢性背痛、膝痛并沒(méi)有顯著的聯(lián)系[29]。職業(yè)方面，務(wù)農(nóng)、工人、與電腦相關(guān)的職業(yè)人群易患慢性疼痛[20,32～34]。慢性病方面，肥胖病人具有更高的慢性膝蓋痛患病率[19]，而糖尿病、高血壓等慢性病與非神經(jīng)性慢性疼痛相關(guān)[23]。另一方面，慢性疼痛影響著病人的生活與工作，具體表現(xiàn)在睡眠質(zhì)量受到影響，生活質(zhì)量下降等，鎮(zhèn)痛藥的使用又有誘發(fā)心肺疾病、免疫、消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[27]。

（4）慢性疼痛的患病率與精神疾病相關(guān)

慢性疼痛與精神疾病相關(guān)，已知慢性疼痛和抑郁，焦慮，失眠精神疾病有明確的聯(lián)系。Chen等[19]在北京城區(qū)的調(diào)查顯示，重度抑郁病人中慢性疼痛患病率高達(dá)64.2%，重度抑郁以外的抑郁病人中慢性疼痛患病率為41.01%，而非抑郁人群中則為34.19%；德國(guó)的一項(xiàng)研究[23]表明抑郁病人神經(jīng)性慢性疼痛患病率更高（6倍）。近年來(lái)，暴力引起的抑郁及情緒紊亂與成年患有慢性外陰痛之間的關(guān)系也備受關(guān)注，Khandker等[21]的研究顯示，患有外陰痛的婦女在生活中感到恐懼的可能性是正常女性的3倍，有情緒紊亂的可能是正常女性的6倍。同時(shí)，恐懼、抑郁、壓力存在的精神環(huán)境使得現(xiàn)代人患慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)不斷提升。也有研究表明慢性疼痛的患病率與婚姻狀況有關(guān)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示離異或喪偶患慢性疼痛的概率高于單生或已婚的研究對(duì)象[31]。

四、未來(lái)慢性疼痛社區(qū)流行病學(xué)研究的展望與研究方向

1.相關(guān)條件的量化

譬如通過(guò)研究可以量化的生活環(huán)境中的物理?xiàng)l件，進(jìn)而探究這些條件與慢性疼痛的關(guān)系。在Hamano等[18]的工作中，用GIS軟件評(píng)估海拔，使得生活環(huán)境海拔得到了具體量化。又譬如在過(guò)去的研究中，常由被調(diào)查者通過(guò)問(wèn)卷方式自我評(píng)估日常活動(dòng)中的爬坡，調(diào)查內(nèi)容包括是否可以通過(guò)坡度等主觀感受，坡長(zhǎng)等物理數(shù)據(jù)具體量化坡度，進(jìn)而探究?jī)烧咧g的關(guān)系。目前，疼痛的分類及分級(jí)均是來(lái)自于主觀描述，而量化數(shù)據(jù)可以是相關(guān)研究的一個(gè)改進(jìn)點(diǎn)。

2.慢性疼痛治療方式與管理模式的進(jìn)一步研究

Sakakibara[17]等人研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的慢性疼痛病人尋求幫助的醫(yī)生≥5位，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家，但疼痛得到控制的比例卻低于發(fā)展中國(guó)家。治療對(duì)疼痛的緩解無(wú)法使病人滿意，這是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)生所面臨的難題之一。對(duì)于其中影響因素，需要更細(xì)致的調(diào)查與討論，相關(guān)研究成果仍較為缺乏。

3.慢性疼痛與精神疾病之間的復(fù)雜關(guān)系

慢性疼痛與精神疾病有復(fù)雜的聯(lián)系，抑郁病人慢性疼痛發(fā)病率高于正常組人群[19,23]；同時(shí)研究表明，疼痛的存在可能預(yù)示著抑郁的加深和新一輪發(fā)作[35]，疼痛位點(diǎn)的增加，頻率、強(qiáng)度變化則是老年人群抑郁的預(yù)示[22]，兩者之間復(fù)雜的聯(lián)系仍有待闡明。

4.對(duì)于慢性疼痛相關(guān)生物標(biāo)記物的研究

近年來(lái)，生物標(biāo)記物的引入使得臨床診斷和研究工作取得了突破性的進(jìn)展。在慢性疼痛流行病學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行生物標(biāo)記物的研究，能提高流行病學(xué)調(diào)查的速度和規(guī)模，同時(shí)對(duì)于揭示慢性疼痛復(fù)雜分子機(jī)制及其個(gè)性化治療、預(yù)防工作也具有重大意義[21]。

5.對(duì)于慢性疼痛更為細(xì)致科學(xué)的分類和專項(xiàng)研究

根據(jù)持續(xù)時(shí)間、疼痛部位、神經(jīng)病理性等條件，慢性疼痛的分類方式多而混亂。此外，許多患病率較高的慢性疼痛，如口頜痛，至今缺乏科學(xué)完整的定義[27]。如何系統(tǒng)科學(xué)地進(jìn)行分類，以便得到具有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論是該鄰域研究面臨的一個(gè)問(wèn)題。

6.新型調(diào)查方式的引入

近期的社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查所采用的多是電話、問(wèn)卷和訪談等方式，較為耗時(shí)，且需要排除未完成調(diào)查、調(diào)查中斷等情況，存在需要二次選定調(diào)查人群的情況，且存在主觀因素的干擾。計(jì)算機(jī)輔助訪談，網(wǎng)上問(wèn)卷等方式成本效用較高，且方便直接錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，可以作為未來(lái)調(diào)查的手段[28]。

五、結(jié)論

慢性疼痛是一種復(fù)雜的流行病，不僅涉及疼痛部位及神經(jīng)系統(tǒng)的病理性變化，更涉及心理方面的因素。并且不同種類的慢性疼痛發(fā)病率不同，慢性疼痛的發(fā)病率與多種因素相關(guān)，如地區(qū)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、生活習(xí)慣等。慢性疼痛更有復(fù)雜的后遺癥和誘發(fā)疾病，已知慢性疼痛病人有高于常人的抑郁、焦慮、失眠等疾病的發(fā)病率[36,37]。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查分析慢性疼痛的誘因及與相關(guān)疾病是該項(xiàng)研究的主要目的和進(jìn)展方向。