李浩甲 王 祥 韓沖芳△ 姚太平 楊文曲 賀建東

（1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原030031；2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院疼痛科，太原030032）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是一種最常見的神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為痛覺超敏、火燒樣痛、撕裂樣痛、針刺樣痛、刀割樣痛、閃電樣痛、繩索捆綁樣繃緊痛等，臨床上根據(jù)疼痛類型分為激惹觸痛型，痹痛型，中樞整合痛型。病人常伴有失眠、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。臨床上通常采用藥物和神經(jīng)阻滯治療，但效果均有限[2,3]。背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF)是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不毀損神經(jīng)的治療慢性疼痛的介入技術(shù)，起效時(shí)間快，但效果維持時(shí)間較短，需要重復(fù)射頻治療[2]。表柔比星具有細(xì)胞毒性作用，椎旁注射表柔比星后3～5天，背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始發(fā)生不可逆變性、壞死，注射后4～8周，背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全死亡，治療PHN療效持久[3]。為了縮短治療后起效時(shí)間，延長(zhǎng)治療作用時(shí)間，增加帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的治愈率、降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，我科采用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合表柔比星治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，現(xiàn)總結(jié)其療效及安全性如下。

方 法

1.一般資料

2016年3月至2016年12月就診于山西大醫(yī)院疼痛科的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人55例。其中男性24例，女性31例，年齡42～88歲。本回顧性分析所納入的病人均為頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程超過1月，病人均經(jīng)藥物治療1月以上，部分病人經(jīng)過神經(jīng)阻滯治療，效果不佳或副作用難以耐受，術(shù)前視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分≥5分的病人。所有病人入院前均已排除嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病，穿刺部位感染、嚴(yán)重凝血功能障礙等明確禁忌證。所有病人治療前認(rèn)真閱讀知情同意書并同意我科的治療方法。所有病人均電話隨訪6個(gè)月。

2.治療方法

病人入CT室后取患側(cè)向上的側(cè)臥位，心電監(jiān)護(hù)，開放上肢靜脈通路，選擇帶狀皰疹累及最痛部位的三支脊神經(jīng)根為目標(biāo)。以定位網(wǎng)CT引導(dǎo)下行椎間孔定位標(biāo)記，進(jìn)針點(diǎn)定位為：頭枕部疼痛的病人選擇患側(cè)C2、C3、C4棘突旁4 cm，頸肩部疼痛病人選擇患側(cè)頸椎棘突旁3.5～4.5 cm，胸腹部疼痛病人選擇患側(cè)胸椎棘突旁5～6 cm，腰骶部疼痛病人選擇相應(yīng)患側(cè)腰椎棘突旁6～7 cm為進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，用10 cm射頻套管針CT引導(dǎo)下行椎間孔穿刺，針尖觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)或椎板，將針體深度標(biāo)記置于距皮膚1.0～1.2 cm處，在CT引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針方向，繼續(xù)進(jìn)針至標(biāo)記觸于皮膚，當(dāng)針尖刺于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前外側(cè)，CT平掃及三維重建確認(rèn)穿刺針針尖到達(dá)椎間孔后內(nèi)側(cè)，表明穿刺成功。回抽無血、無氣、無腦脊液，置入射頻電極（型號(hào)R-2000B D2，北京北琪醫(yī)療科技有限公司），以(0.5 mv,50 Hz,10 ms)誘發(fā)刺激，微調(diào)射頻針位置，進(jìn)行感覺及運(yùn)動(dòng)測(cè)試，0.5 V電壓下復(fù)制出原疼痛區(qū)域，2.0 V電壓下無肌肉跳動(dòng)。經(jīng)穿刺針注入0.5%利多卡因1 ml實(shí)驗(yàn)量，5分鐘后出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域痛覺明顯減退或消失，且無運(yùn)動(dòng)障礙，無其他不良反應(yīng)。行脈沖射頻（42℃，480 s）后拔出射頻電極，回抽無血無腦脊液。注入0.5%表柔比星1 ml + 倍他米松2 mg，拔出穿刺針，敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，術(shù)后間斷冰敷穿刺部位3 h，保持患側(cè)向上側(cè)臥6～8 h。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

病人分別于治療前，治療后1天、3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行觀察并隨訪記錄。病人出院后采用電話隨訪，記錄病人疼痛評(píng)分，睡眠時(shí)間，是否口服鎮(zhèn)痛藥物，皮膚有無麻木瘙癢等不適。①VAS：無痛為0，劇烈疼痛為10，重度疼痛為7～10，中度疼痛為4～6，輕度疼痛為1～3。②療效評(píng)價(jià)：明顯改善：VAS評(píng)分降低≥50%；有效：VAS評(píng)分降低30%～50%；無效：VAS評(píng)分降低＜ 30%，明顯改善和有效（VAS評(píng)分降低≥30%）即認(rèn)為臨床有效，有效率=臨床有效病人例數(shù)/隨訪病人總例數(shù)×100%[4]。③根據(jù)病人治療后1天、3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分和睡眠時(shí)間，評(píng)估療效。④觀察局麻藥入血，全脊麻，氣胸，局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組研究共觀察55例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病人，隨訪時(shí)間6個(gè)月，有14例失訪，隨訪率79.7%。55例中病程最長(zhǎng)為5年，最短為1個(gè)月。病程在6個(gè)月內(nèi)的病人為52例，占樣本總體94.5%。病人一般情況見表1。病人治療后短期疼痛情況，見表2。與治療前相比較，治療后1天，3天，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月VAS評(píng)分均顯著降低 (P＜ 0.05)且睡眠時(shí)間均顯著延長(zhǎng) (P＜ 0.05)。治療后1天，3天，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月的治療有效率分別為90.1%，90.1%，81.8%，83.6%，80.0%。16例病人術(shù)后發(fā)生相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，皮膚麻木，發(fā)生率為29.0%，在術(shù)后3～6個(gè)月逐漸緩解。氣胸1例，行胸腔閉式引流積極對(duì)癥處理后病人康復(fù)出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，均有80%的病人不再口服鎮(zhèn)痛藥物。隨訪的病人中均無血腫、感染、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

PHN是帶狀皰疹的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，久病可導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理障礙[5]。本研究回顧性分析我科住院治療的55例PHN病人，病程都超過1個(gè)月，皰疹已結(jié)痂脫落但疼痛持續(xù)不退，符合慢性PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1997年Sluijter提出脈沖射頻技術(shù)，該技術(shù)電極尖端溫度 ＜ 42℃，不具有蛋白凝固作用，因此不會(huì)破壞感覺沖動(dòng)傳遞，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能也不產(chǎn)生破壞作用[6]。但脈沖射頻治療效果持續(xù)時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率高，使得許多病人需反復(fù)住院接受治療。表柔比星又稱阿霉素，是蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，其心臟毒性和骨髓抑制作用相對(duì)表柔比星較輕，對(duì)背根神經(jīng)節(jié)有高度親和力，能夠逆行性軸漿運(yùn)輸，選擇性誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生不可逆性壞死而應(yīng)用于PHN的治療[7]。本研究采用兩種治療方法，射頻治療選擇性阻斷Aδ和C類神經(jīng)纖維，保留Aα，Aβ神經(jīng)纖維的活性和功能，鎮(zhèn)痛效果明顯且迅速，表柔比星在注射后3～5天開始誘導(dǎo)神經(jīng)元死亡，毀損背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，4～8周后才會(huì)介導(dǎo)背根神經(jīng)細(xì)胞完全死亡，起效緩慢但作用持久[8]。倍他米松可以減輕因表柔比星造成的局部炎癥水腫，減輕局部因炎癥反應(yīng)造成的疼痛，這種聯(lián)合治療的方法縮短了治療起效時(shí)間，并且彌補(bǔ)了脈沖射頻維持時(shí)間短的弊端，病人得到長(zhǎng)期的緩解[9]。有研究證實(shí)，CT三維成像引導(dǎo)下穿刺能準(zhǔn)確顯示穿刺針的位置，能顯著提高穿刺成功率且避免嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。本臨床觀察只有1例發(fā)生了氣胸，病人本身合并有肺大皰，哮喘等疾??；55例病人無脊髓損傷，全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見CT引導(dǎo)下穿刺治療PHN的安全性比較高。

表1 病人一般情況資料(n = 55,±SD)

表1 病人一般情況資料(n = 55,±SD)

頭枕部（%）年齡（歲）男/女（例）病程（月）住院天數(shù)（天）頸肩部（%）胸腹部（%）腰骶部（%）合并高血壓（%）合并糖尿?。?）73.9±10.2 24/31 5.7±13.2 11.2±3.3 12.7 20.0 60.0 7.3 48.0 7.3

表2 PHN病人療效評(píng)定(n = 55,±SD)

表2 PHN病人療效評(píng)定(n = 55,±SD)

*P ＜ 0.05，治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前相比較

治療前治療后治療后1天 3天 1月 3月 6月VAS 評(píng)分 8.2±1.3 2.2±0.6* 2.4±0.7* 3.5±0.8* 3.7±0.9* 3.2±1.1*睡眠時(shí)間（h） 5.3±1.1 6.4±0.8* 6.8±0.6* 8.1±0.7* 7.9±0.7* 8.5±0.8*延長(zhǎng)時(shí)間 0 1.1±0.4 1.4±0.3 2.8±0.3 2.6±0.2 3.2±0.3

在Eung Dun Kim的研究中發(fā)現(xiàn)[11]，脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外阻滯的治療效果，療效更為穩(wěn)定確切，脈沖射頻治療組減少了口服鎮(zhèn)痛藥物，也沒有因?qū)Ч苤萌攵鸬闹霉懿课惶弁础㈩^痛、頭暈、排尿困難、便秘的弱點(diǎn)。在脈沖射頻治療后3個(gè)月～6個(gè)月的病人，數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)分明顯低于持續(xù)硬膜外阻滯組。在PRF組中，術(shù)后第一個(gè)月的止痛藥物用量與治療前鎮(zhèn)痛藥物用量相比顯著減少，但是在術(shù)后1～6個(gè)月仍輔助口服鎮(zhèn)痛藥。在我們的脈沖射頻聯(lián)合表柔比星治療中，術(shù)后1～6個(gè)月，有80%的病人不再口服鎮(zhèn)痛藥物，大部分病人疼痛得到滿意控制。

目前臨床上對(duì)PHN治療的主要目標(biāo)是緩解疼痛、改善睡眠、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)疼痛的緩解時(shí)間[12]。我們使用表柔比星聯(lián)合脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，觀察術(shù)后1天、3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月病人VAS評(píng)分均明顯下降(P＜ 0.05)，治療后6個(gè)月睡眠時(shí)間延長(zhǎng)3.2±0.3 h，且術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有效率均在80.0%以上，經(jīng)過我們隨訪觀察，病人滿意度高，反饋效果好，長(zhǎng)期效果仍在持續(xù)隨訪觀察。

有16名病人術(shù)后1～3月發(fā)生相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，皮膚麻木，發(fā)生率為29.0%，在術(shù)后3～6個(gè)月逐漸緩解?？赡艿脑蚺c治療過程中對(duì)感覺神經(jīng)元的損壞有關(guān)。

由于本研究為回顧性分析，在對(duì)病人疼痛評(píng)估時(shí)缺少客觀指標(biāo)，也沒有考慮焦慮抑郁等不良情緒對(duì)病人疼痛評(píng)估的影響，在后期研究中我們對(duì)病人進(jìn)行抑郁自測(cè)量表SDS評(píng)估和簡(jiǎn)化Mc-Gill疼痛問卷來評(píng)估病人的疼痛情況和治療效果。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合表柔比星神經(jīng)節(jié)毀損對(duì)PHN的治療效果較確切，可安全應(yīng)用于臨床。本回顧性分析的術(shù)后效果評(píng)價(jià)時(shí)間為6個(gè)月，長(zhǎng)期的預(yù)后效果有待于進(jìn)一步觀察。