尹曉玲 王正紅 謝德強 葉江川

(重慶市第九人民醫(yī)院腫瘤科，重慶400700)

目前，國際疼痛學會 (International Association for the Study of Pain,IASP) 將疼痛定義更新為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗”[1]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN) 成人癌性疼痛（簡稱癌痛）指南指出，癌痛是癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療引起的疼痛，通常是慢性疼痛[2]。從疼痛定義的更新可以看出，除了感覺特征外，疼痛還包括情感特征，癌痛不僅具有生物學基礎(chǔ)，也受到心理和社會因素的影響，同時也影響病人心理和社會功能[3]。

據(jù)統(tǒng)計，晚期癌癥病人80%會出現(xiàn)疼痛，而癌痛病人大部分存在焦慮抑郁等心理問題[4]。張?zhí)煅嗟妊芯堪l(fā)現(xiàn)[5]，癌痛病人存在嚴重的情緒障礙，中度癌痛病人抑郁發(fā)生率80.65%，重度癌痛病人抑郁發(fā)生率93.33%，如此高的發(fā)病率警示我們，除了規(guī)范止痛治療，癌痛病人迫切需要心理干預(yù)。

雖然心理干預(yù)對腫瘤康復具有重要意義，但目前缺乏大樣本的研究，而且很少有研究對病人家屬進行心理干預(yù)。本研究主要探討心理干預(yù)在改善病人疼痛，提高病人免疫功能及生命質(zhì)量方面的作用，同時對病人家屬進行心理干預(yù)，提高病人治療效果。

方 法

1.一般資料

2015年1月至2016年12月，在我院就診的癌痛病人，經(jīng)評估需要進行干預(yù)、病情允許，且愿意配合檢查及治療，選取 90 例病人，簽署知情同意書。實驗組 45例，其中男 22例，女 23例；年齡60.2±11.1 歲；對照組 45例，其中男 21例，女24例；年齡 61.2±10.4歲，兩組病人疼痛評分及焦慮抑郁程度，見表1。

納入標準：確診的癌癥病人，病程超過3月，伴有癌性疼痛，采用數(shù)字評分量表 (numerical rating scale,NRS) 疼痛評分≥4分，焦慮抑郁量表評估情緒有異常（標準化后SDS評分大于53分，SAS評分大于50分），未合并其他心身疾病或服用精神科藥物。排除標準：病人處于譫妄狀態(tài)、精神異常、病情迅速惡化、惡心嘔吐或者正遭受難以控制的重度疼痛，伴有嚴重器質(zhì)性病變，伴發(fā)其他自身免疫性疾病，或正在參加其他實驗。

分組：使用隨機數(shù)字表法將病人分為實驗組和對照組，兩組病人性別、年齡、病情嚴重程度等相匹配。實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)，對照組行常規(guī)治療。

2.治療方法

（1）歐洲癌癥研究與治療組織 (the Europe Organization for Research on Treatment of Cancer,EORTC) 系列量表的核心問卷 QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30) 已在十幾個國家進行了臨床試驗，證明是可行的，有效的，具有良好的結(jié)構(gòu)效度，用于評估整體生命質(zhì)量 ，每個問題按1～7分4級評分，分數(shù)越高表示生命質(zhì)量越高。焦慮癥狀采用宗氏焦慮自評量表 (zung self-rating anxiety scale,SAS)評分，輕度：50～59分，中度：60～69分，重度 ＞ 70分。抑郁癥狀采用宗氏抑郁自評量表 (zung self-rating depression scale,SDS) 評分，輕度：53～62分，中度：63～72分，重度 ＞73分。在實驗前后分別進行兩次測試。

（2）免疫功能指標：流式細胞儀檢測淋巴細胞T、B、自然殺傷細胞(Natural killer cells，NK)分型(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及 NK)，試劑盒由軍事醫(yī)學科學院生物醫(yī)學公司提供，在第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院中心實驗室完成。

（3）心理干預(yù)措施：首先征得病人及家屬的同意，簽署知情同意書。心理干預(yù)導師經(jīng)過專門培訓并取得二級心理咨詢師資格，具有5年臨床經(jīng)驗，另和3名經(jīng)過培訓的護士組成干預(yù)團隊。研究者與實驗組病人（通常有家屬陪伴）每周進行 1～2次會談，每個病人平均會談 5次，團體活動1～2次。對照組單純進行常規(guī)止痛治療。

干預(yù)方法包括： ①健康教育： 給病人及家屬介紹癌痛的有關(guān)知識，如癌痛的原因、影響因素及與癌痛發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等有關(guān)的因素，癌痛病人的飲食等；幫助病人建立良好的行為生活方式，通過會談使病人意識到自身存在的不良生活方式，幫助其制訂調(diào)整計劃并請家屬幫助監(jiān)督實施。②認知-行為干預(yù)：依據(jù) Ellis的ABC理論、技術(shù)，通過會談、家庭作業(yè)和認知治療日記等形式，幫助病人識別、檢驗并改變負性自動性思維，打破負性自動思維和情緒障礙之間的惡性循環(huán)。幫助病人學習并實施有效的應(yīng)對技巧、應(yīng)激處理策略，強化良好的行為方式。③婚姻和家庭治療：促進夫妻和家庭成員之間的溝通和理解，促進相互通融和協(xié)調(diào)，幫助病人建立有利于康復的家庭氛圍，鼓勵家屬陪伴。 ④提供心理支持：提供專門的心理治療室，營造支持性的環(huán)境，運用鼓勵、傾聽、說明、指導等方法，促使病人表達所有心理困擾及與疾病相關(guān)的害怕、悲傷、憤怒等情緒。 通過會談消除病人顧慮，緩解緊張情緒，積極主動配合治療，針對病人焦慮抑郁、悲觀絕望等情緒給予鼓勵和安慰，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。鼓勵病人主動尋求社會支持：需要的時候主動尋求單位和同事、朋友的支持，和抗癌協(xié)會及病房的病友交流，獲取有益的經(jīng)驗。

3.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學處理。滿足正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.實驗前兩組病人基本情況比較

心理干預(yù)前后實驗組和對照組一般資料比較，見表1。疼痛程度分級：輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，7～10分。焦慮抑郁分級見前述。所有病人病程均大于3個月?？梢钥闯觯睦砀深A(yù)前兩組病人基本情況無明顯差異。

2.心理干預(yù)對癌痛病人生命質(zhì)量的影響

結(jié)果顯示，EORTC QLQ-C30 (V 3.0) 評分病人總健康狀況、情緒功能、認知功能、社會功能四個維度心理干預(yù)后較干預(yù)前的提高有顯著統(tǒng)計學意義(P＜ 0.01，見表2)；角色功能及軀體功能干預(yù)后較干預(yù)前的提高無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。

3.心理干預(yù)對癌痛病人疼痛及焦慮抑郁程度的影響

心理干預(yù)前兩組病人均伴有焦慮及抑郁，組間比較SAS 和SDS 評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)；45天后，實驗組病人的焦慮及抑郁情況明顯緩解，兩組SAS 和SDS 評分相比差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05，見表3)。

3.心理干預(yù)對癌痛病人免疫功能的影響

心理干預(yù)前，兩組病人各免疫細胞數(shù)量之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。干預(yù)45天后，實驗組病人的NK 細胞、CD3+、CD4+、CD8+ 水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，見表4)。CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學意義。研究結(jié)果表明，心理干預(yù)有助于改善癌痛病人的免疫功能，尤其有助于提高NK 細胞活性。

表1 兩組病人的一般資料對比(n = 45,±SD)

表1 兩組病人的一般資料對比(n = 45,±SD)

組別 性別(例) 年齡 疼痛程度(例) 抑郁程度(例) 焦慮程度(例)男女輕中重輕中重輕中重實驗組 22 23 60.2±11.1 0 30 15 22 19 4 23 20 2對照組 21 24 61.2±10.4 0 29 16 21 20 4 24 20 1 P值 0.578 0.603 0.557 0.804 0.812

表2 心理干預(yù)前后實驗組和對照組生活質(zhì)量比較(n = 45,±SD)

表2 心理干預(yù)前后實驗組和對照組生活質(zhì)量比較(n = 45,±SD)

**P ＜ 0.01，與對照組同一時間比較

組別 軀體功能 情緒功能 認知功能 社會功能 角色功能 總健康狀況實驗組治療前 18.32±2.8 38.47±3.9 21.35±2.9 25.33±4.1 16.56±3.7 120.03±17.4治療后 19.94±3.5 45.46±4.1** 28.53±3.2** 29.03±3.8** 18.22±3.5 141.18±18.1**對照組治療前 18.47±4.1 37.09±4.2 21.56±2.7 25.61±3.5 16.33±2.7 109.06±17.2治療后 19.55±2.8 39.01±3.2 22.09±3.5 26.22±3.6 17.21±3.4 114.08±16.5

表3 心理干預(yù)前后實驗組和對照組疼痛及焦慮抑郁程度的比較(n = 45,±SD,分)

表3 心理干預(yù)前后實驗組和對照組疼痛及焦慮抑郁程度的比較(n = 45,±SD,分)

*P ＜ 0.05，與對照組同一時間比較

組別 平均疼痛評分(NRS) 抑郁評分(SAS) t值 焦慮評分(SDS) t值實驗組 1.831 1.983治療前 6.2±2.5 58.47±3.91 69.12±3.43治療后 2.1±1.4* 40.53±3.27* 51.42±3.92*對照組 0.824 0.796治療前 6.1±2.3 57.25±3.12 68.96±3.66治療后 5.8±2.1 55.21±3.31 66.91±3.14

表4 兩組病人NK、CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+ 水平比較(n = 45,±SD)

表4 兩組病人NK、CD3+、CD4+、CD8+細胞及CD4+/CD8+ 水平比較(n = 45,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組同一時間比較

組別 NK(%) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+實驗組治療前 1.40±4.67 19.09±5.21 61.33±5.46 29.95±6.45 24.69±5.11治療后 1.95±3.25* 24.32±6.52* 67.27±6.13* 35.30±7.64* 25.39±5.43對照組治療前 1.41±0.44 15.54±6.77 64.21±5.03 30.39±5.45 26.32±1.46治療后 1.43±0.29 16.37±4.55 64.69±6.41 31.25±6.88 27.63±2.79

討 論

研究表明，亞洲國家癌痛控制效果不佳，可能與未進行有效心理干預(yù)有關(guān)。本研究顯示實驗組和對照組在治療后免疫功能及生命質(zhì)量都有改善，但實驗組經(jīng)過心理干預(yù)治療后病人免疫功能及生命質(zhì)量改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義。腫瘤病人大多伴有焦慮抑郁等負性心理情緒，使病人長期處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)，影響機體的免疫識別和免疫監(jiān)視功能，造成內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；而有效的心理干預(yù)，很大程度上改善了癌痛病人的焦慮、抑郁情緒，減輕病人的應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫抑制，減輕疼痛，從而增強免疫功能[6～8]。免疫功能的改善，減輕病人心身癥狀，增強機體功能，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，進一步提高總體生命質(zhì)量[9]。因此，心理干預(yù)可以改善癥狀，降低醫(yī)療費用，應(yīng)成為腫瘤綜合治療的重要部分[10]。

家屬的配合對病人的康復至關(guān)重要。研究表明，癌癥病人的家屬也有不同程度的心理、認知障礙，包括疾病知識、飲食照顧、用藥相關(guān)知識、如何與醫(yī)護溝通等，家屬參與心理干預(yù)可以了解疾病相關(guān)知識，減輕家屬心理負擔，使其更好地配合醫(yī)護人員參與到病人的治療和康復中來[11,12]。

心理干預(yù)的質(zhì)量控制也是非常重要的環(huán)節(jié)。我們首先由導師對輔助心理干預(yù)的工作人員進行標準化操作培訓，要求心理干預(yù)的工作人員嚴格遵循心理測驗管理條例和心理測驗工作者的道德準則，選用統(tǒng)一的評估工具，客觀公正地評估分析和解釋結(jié)果。

綜上所述，對癌痛病人及其家屬進行有效的心理干預(yù)，可改善病人的心理健康狀況，對提高病人免疫調(diào)節(jié)能力及生命質(zhì)量具有重要的意義。