王占華，唐歡，陸靜波

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液凈化中心，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥監(jiān)護室；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護理部)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥(uremic pruritus,UP)已被公認為終末期腎功能衰竭患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。有研究[3]顯示，UP在透析患者中的發(fā)生率為50%～90%。國際透析預后與實踐模式研究[4]表明，久治不愈的瘙癢使患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量下降，進而導致患者的病死率增加17%。目前，西醫(yī)治療UP患者包括口服抗組胺藥物等[5-7]。但長期服藥會造成容量負荷過重且治療的費用昂貴，從而導致患者的治療依從性較差。在中醫(yī)治療中，傳統(tǒng)全身藥浴法能夠通過熱能因子疏通腠理、促進藥物滲透與吸收，對皮膚瘙癢的治療效果顯著。但目前針對UP患者辯證分型，并給予全身藥浴的研究報道較少。陸靜波[8]等采用中藥滋陰潤膚方熏洗治療UP患者取得良好的效果。本研究在征得陸靜波教授的同意，結(jié)合中醫(yī)辯證施護，采用滋陰潤膚方全身藥浴治療UP患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5-7月，便利抽樣法選擇在上海中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的UP患者100例為研究對象。納入標準：(1)西醫(yī)診斷參照王海燕[9]主編的《腎臟病學》，明確診斷為尿毒癥需血液透析患者；(2)中醫(yī)辯證分型標準參照1986年全國腎臟病學術(shù)會議擬定的慢性腎衰竭中醫(yī)辯證分型的參考意見[10]，屬于脾腎陽虛血瘀型范疇；(3)年齡20～75歲；(4)透析齡0～20年；(5)自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；(2)納入前1個月內(nèi)有感染、手術(shù)，合并腫瘤者；(3)存在造成腎功能短暫可逆性下降的因素，如未控制的高血壓、嚴重感染、創(chuàng)傷、損害腎功能藥物的應用、血容量不足等；(4)有皮膚藥物過敏史；(5)不能堅持治療，中途改變治療方式或者無法判定療效，造成數(shù)據(jù)不全者。按入院先后將患者分為觀察組和對照組。研究期間，對照組中有2例患者因病情變化而脫落，最終納入48例；觀察組中有1例患者因不能堅持干預而脫落，最終納入49例。兩組患者的年齡、性別等臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批并通過。

表1 兩組患者基線資料的比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用一般生活護理、情志調(diào)節(jié)以及每周3次的規(guī)律血液透析治療。(1)生活護理。做好皮膚護理，涂抹潤膚品，緩解皮膚瘙癢；保持室內(nèi)環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，溫濕度適宜，禁止擺放花草；告知患者應合理安排工作、生活中的各項事務，注意勞逸結(jié)合，避免因工作、生活壓力而加重疾病。(2)情志調(diào)節(jié)。給予患者精神安慰和支持，幫助患者消除顧慮，減輕精神壓力，保持良好心態(tài)，從而減輕患者瘙癢的程度，改善患者癥狀。(3)每周3次血液透析治療，4 h/次，常規(guī)碳酸氫鹽透析，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min。

1.2.2 觀察組 在對照組患者治療及護理的基礎上，觀察組患者實施藥浴療法。藥浴選取滋陰潤膚方[8]，內(nèi)含生地15 g、首烏12 g、烏梅12 g、防風12 g、玉竹12 g、地膚子12 g等。全部藥材用紗布包好，置于盛有60℃～75℃熱水的浴缸中浸泡；當水呈現(xiàn)出中藥顏色，水溫降至40℃左右，依據(jù)患者的耐受能力調(diào)整)沐浴，1次/d，8周為一療程。

1.3 評價指標 (1)瘙癢程度評分。采用視覺模擬評分法(visual analog score,VAS)[11],使用標有10個刻度的游動標尺，兩端分別為0分和10分，0分為無瘙癢，10分為劇癢，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分之間標出分值。分別于干預前后由研究員進行評價。(2)瘙癢介質(zhì)血液生化指標。透析前、后檢測患者的血鈣(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2微球蛋白(β2-Microglobulin,β2-MG)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)等。(3)睡眠質(zhì)量評分。采用阿森斯失眠量表[12](Athens insomnia scale,AIS)評價患者的睡眠質(zhì)量。該量表由7個維度組成，分別為入睡時間、夜間蘇醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡等。各項目采用Likert 4級評分，總分<4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠。該量表經(jīng)大樣本測試具有較好的信度和效度[13]，分別于干預前后由研究員進行評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后瘙癢VAS評分的比較 干預前，兩組患者瘙癢VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的瘙癢VAS評分均有所下降，與干預前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，且觀察組患者評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后VAS評分的比較分)

2.2 兩組患者干預前后瘙癢介質(zhì)的比較 干預后，兩組患者瘙癢介質(zhì)水平與干預前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；但干預前后，兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后瘙癢介質(zhì)血液生化指標的比較

a：P<0.05，與觀察組干預前比較；b：P<0.05，與對照組干預前比較

2.3 兩組患者干預前后AIS評分比較 干預前，兩組患者AIS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者各項評分均有所下降，差異均有統(tǒng)計學意義，且觀察組患者各項評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

3.1 滋陰潤膚方能部分緩解尿毒癥脾腎陽虛血瘀證患者皮膚瘙癢 本研究結(jié)果顯示，在接受為期8周的全身藥浴治療后,觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明滋陰潤膚方全身藥浴對緩解尿毒癥脾腎陽虛血瘀證患者皮膚瘙癢具有一定效果。祖國醫(yī)學[14]認為，UP的基本病機大體可歸納為毒、風、淤、濕、虛。慢性腎功能衰竭患者隨著病情進展和并發(fā)癥增多，進入維持性血液透析期間往往已至脾腎陽虛、毒邪壅勝的階段，此時“毒、風、淤、濕、虛”相互交織，病因病機更加復雜。脾腎陽虛血瘀證尿毒癥患者的皮膚瘙癢以虛證為主，并見瘀毒等實證[15]。本研究選取的滋陰潤膚方主要成分為玉竹、防風、烏梅、首烏、地膚子、生地。玉竹能夠養(yǎng)陰潤燥、生津止渴；防風能夠解表祛風；烏梅能夠生津液；首烏能夠解毒；地膚子能夠清熱利濕、祛風止癢。全方具有生津潤燥、清熱涼血、祛風止癢的功效，可能是中藥藥浴對緩解尿毒癥脾腎陽虛血瘀證患者的皮膚瘙癢發(fā)揮療效的重要因素之一。另外，有研究[16]表明，中藥藥浴法能夠憑借水和中藥的溫度，通過沐浴的方式，以增強汗腺的排泄功能，減輕體內(nèi)尿毒癥毒素對皮膚的刺激，從而改善皮膚瘙癢。本研究患者經(jīng)中藥藥浴后皮膚瘙癢癥狀有所緩解也可能與之有關(guān)。

與此同時，干預8周后兩組患者在P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等指標上的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。有研究[17]表明，尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病可能與高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等相關(guān)，但確切病因尚不明確，發(fā)病機理復雜，治療困難，臨床上各種治療方法效果均不明顯。本研究結(jié)果顯示，該方法雖在一定程度上改善了患者皮膚瘙癢的主觀感受，但尚不能認為滋陰潤膚方全身藥浴有助于降低患者的P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等瘙癢介質(zhì)水平。

表4 兩組患者干預前后AIS評分比較分)

a:P<0.05,與干預前觀察組比較；b：P<0.05,與干預前對照組比較

3.2 尿毒癥脾腎陽虛血瘀證患者皮膚瘙癢癥狀的改善有助于提高患者的睡眠質(zhì)量 尿毒癥皮膚瘙癢嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，進而導致病死率的增加[18-22]。本研究結(jié)果顯示，干預8周后觀察組患者AIS睡眠質(zhì)量評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，可見滋陰潤膚方在改善患者皮膚瘙癢癥狀的同時在一定程度上有助于患者睡眠質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果與Li等[21]研究結(jié)果相似，證明皮膚瘙癢與患者的睡眠質(zhì)量存在相關(guān)性。本研究采用滋陰潤膚方減輕脾腎陽虛血瘀證患者的皮膚瘙癢癥狀，促使其夜間蘇醒、白天情緒、總睡眠質(zhì)量、總睡眠時間等改善，從而提高患者的睡眠質(zhì)量；其次患者皮膚瘙癢癥狀的改善促使焦慮、抑郁情緒的緩解，也有助于提高患者的睡眠質(zhì)量[11]。本研究同時發(fā)現(xiàn)干預后患者AIS評分下降明顯，但絕大部分患者均值仍高于6分，表明患者仍處于失眠狀態(tài)。分析原因，首先，可能與尿毒癥患者睡眠障礙的影響因素較多有關(guān)。如社會支持程度、貧血、不寧腿綜合癥等[23-25]；其次，可能與本研究患者的年齡相對較大，患者的睡眠障礙程度較高[26]有關(guān)。

4 小結(jié)

全身藥浴法作為常用的中醫(yī)護理技術(shù)之一，憑借其安全、便捷的特點，已在臨床上得到廣泛應用。本研究證明，滋陰潤膚方全身藥浴對改善脾腎陽虛型尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量均具有一定的效果，值得臨床進一步觀察與研究。但本研究的研究周期較短且對滋陰潤膚方的作用機制認識不夠全面，今后的研究可以增加觀察周期，結(jié)合中醫(yī)辯證施護和整體觀的理念，進一步觀察滋陰潤膚方全身藥浴對尿毒癥皮膚瘙癢客觀指標的效果。