王占華，唐歡，陸靜波

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血液凈化中心，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部)

尿毒癥性皮膚瘙癢癥(uremic pruritus,UP)已被公認(rèn)為終末期腎功能衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]。有研究[3]顯示，UP在透析患者中的發(fā)生率為50%～90%。國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究[4]表明，久治不愈的瘙癢使患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者的病死率增加17%。目前，西醫(yī)治療UP患者包括口服抗組胺藥物等[5-7]。但長(zhǎng)期服藥會(huì)造成容量負(fù)荷過(guò)重且治療的費(fèi)用昂貴，從而導(dǎo)致患者的治療依從性較差。在中醫(yī)治療中，傳統(tǒng)全身藥浴法能夠通過(guò)熱能因子疏通腠理、促進(jìn)藥物滲透與吸收，對(duì)皮膚瘙癢的治療效果顯著。但目前針對(duì)UP患者辯證分型，并給予全身藥浴的研究報(bào)道較少。陸靜波[8]等采用中藥滋陰潤(rùn)膚方熏洗治療UP患者取得良好的效果。本研究在征得陸靜波教授的同意，結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)，采用滋陰潤(rùn)膚方全身藥浴治療UP患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年5-7月，便利抽樣法選擇在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析的UP患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)診斷參照王海燕[9]主編的《腎臟病學(xué)》，明確診斷為尿毒癥需血液透析患者；(2)中醫(yī)辯證分型標(biāo)準(zhǔn)參照1986年全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的慢性腎衰竭中醫(yī)辯證分型的參考意見(jiàn)[10]，屬于脾腎陽(yáng)虛血瘀型范疇；(3)年齡20～75歲；(4)透析齡0～20年；(5)自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；(2)納入前1個(gè)月內(nèi)有感染、手術(shù)，合并腫瘤者；(3)存在造成腎功能短暫可逆性下降的因素，如未控制的高血壓、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、損害腎功能藥物的應(yīng)用、血容量不足等；(4)有皮膚藥物過(guò)敏史；(5)不能堅(jiān)持治療，中途改變治療方式或者無(wú)法判定療效，造成數(shù)據(jù)不全者。按入院先后將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組。研究期間，對(duì)照組中有2例患者因病情變化而脫落，最終納入48例；觀(guān)察組中有1例患者因不能堅(jiān)持干預(yù)而脫落，最終納入49例。兩組患者的年齡、性別等臨床資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并通過(guò)。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料的比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用一般生活護(hù)理、情志調(diào)節(jié)以及每周3次的規(guī)律血液透析治療。(1)生活護(hù)理。做好皮膚護(hù)理，涂抹潤(rùn)膚品，緩解皮膚瘙癢；保持室內(nèi)環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，溫濕度適宜，禁止擺放花草；告知患者應(yīng)合理安排工作、生活中的各項(xiàng)事務(wù)，注意勞逸結(jié)合，避免因工作、生活壓力而加重疾病。(2)情志調(diào)節(jié)。給予患者精神安慰和支持，幫助患者消除顧慮，減輕精神壓力，保持良好心態(tài)，從而減輕患者瘙癢的程度，改善患者癥狀。(3)每周3次血液透析治療，4 h/次，常規(guī)碳酸氫鹽透析，透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組患者治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，觀(guān)察組患者實(shí)施藥浴療法。藥浴選取滋陰潤(rùn)膚方[8]，內(nèi)含生地15 g、首烏12 g、烏梅12 g、防風(fēng)12 g、玉竹12 g、地膚子12 g等。全部藥材用紗布包好，置于盛有60℃～75℃熱水的浴缸中浸泡；當(dāng)水呈現(xiàn)出中藥顏色，水溫降至40℃左右，依據(jù)患者的耐受能力調(diào)整)沐浴，1次/d，8周為一療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)瘙癢程度評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog score,VAS)[11],使用標(biāo)有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分和10分，0分為無(wú)瘙癢，10分為劇癢，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分之間標(biāo)出分值。分別于干預(yù)前后由研究員進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)瘙癢介質(zhì)血液生化指標(biāo)。透析前、后檢測(cè)患者的血鈣(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、β2微球蛋白(β2-Microglobulin,β2-MG)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等。(3)睡眠質(zhì)量評(píng)分。采用阿森斯失眠量表[12](Athens insomnia scale,AIS)評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量。該量表由7個(gè)維度組成，分別為入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡等。各項(xiàng)目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分<4分為無(wú)睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠。該量表經(jīng)大樣本測(cè)試具有較好的信度和效度[13]，分別于干預(yù)前后由研究員進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后瘙癢VAS評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組患者瘙癢VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的瘙癢VAS評(píng)分均有所下降，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且觀(guān)察組患者評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分的比較分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后瘙癢介質(zhì)的比較 干預(yù)后，兩組患者瘙癢介質(zhì)水平與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但干預(yù)前后，兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后瘙癢介質(zhì)血液生化指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與觀(guān)察組干預(yù)前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組干預(yù)前比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后AIS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者AIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀(guān)察組患者各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 滋陰潤(rùn)膚方能部分緩解尿毒癥脾腎陽(yáng)虛血瘀證患者皮膚瘙癢 本研究結(jié)果顯示，在接受為期8周的全身藥浴治療后,觀(guān)察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明滋陰潤(rùn)膚方全身藥浴對(duì)緩解尿毒癥脾腎陽(yáng)虛血瘀證患者皮膚瘙癢具有一定效果。祖國(guó)醫(yī)學(xué)[14]認(rèn)為，UP的基本病機(jī)大體可歸納為毒、風(fēng)、淤、濕、虛。慢性腎功能衰竭患者隨著病情進(jìn)展和并發(fā)癥增多，進(jìn)入維持性血液透析期間往往已至脾腎陽(yáng)虛、毒邪壅勝的階段，此時(shí)“毒、風(fēng)、淤、濕、虛”相互交織，病因病機(jī)更加復(fù)雜。脾腎陽(yáng)虛血瘀證尿毒癥患者的皮膚瘙癢以虛證為主，并見(jiàn)瘀毒等實(shí)證[15]。本研究選取的滋陰潤(rùn)膚方主要成分為玉竹、防風(fēng)、烏梅、首烏、地膚子、生地。玉竹能夠養(yǎng)陰潤(rùn)燥、生津止渴；防風(fēng)能夠解表祛風(fēng)；烏梅能夠生津液；首烏能夠解毒；地膚子能夠清熱利濕、祛風(fēng)止癢。全方具有生津潤(rùn)燥、清熱涼血、祛風(fēng)止癢的功效，可能是中藥藥浴對(duì)緩解尿毒癥脾腎陽(yáng)虛血瘀證患者的皮膚瘙癢發(fā)揮療效的重要因素之一。另外，有研究[16]表明，中藥藥浴法能夠憑借水和中藥的溫度，通過(guò)沐浴的方式，以增強(qiáng)汗腺的排泄功能，減輕體內(nèi)尿毒癥毒素對(duì)皮膚的刺激，從而改善皮膚瘙癢。本研究患者經(jīng)中藥藥浴后皮膚瘙癢癥狀有所緩解也可能與之有關(guān)。

與此同時(shí)，干預(yù)8周后兩組患者在P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等指標(biāo)上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有研究[17]表明，尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病可能與高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等相關(guān)，但確切病因尚不明確，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，治療困難，臨床上各種治療方法效果均不明顯。本研究結(jié)果顯示，該方法雖在一定程度上改善了患者皮膚瘙癢的主觀(guān)感受，但尚不能認(rèn)為滋陰潤(rùn)膚方全身藥浴有助于降低患者的P、Ca、SCr、PTH、β2-MG、CRP等瘙癢介質(zhì)水平。

表4 兩組患者干預(yù)前后AIS評(píng)分比較分)

a:P<0.05,與干預(yù)前觀(guān)察組比較；b：P<0.05,與干預(yù)前對(duì)照組比較

3.2 尿毒癥脾腎陽(yáng)虛血瘀證患者皮膚瘙癢癥狀的改善有助于提高患者的睡眠質(zhì)量 尿毒癥皮膚瘙癢嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致病死率的增加[18-22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后觀(guān)察組患者AIS睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，可見(jiàn)滋陰潤(rùn)膚方在改善患者皮膚瘙癢癥狀的同時(shí)在一定程度上有助于患者睡眠質(zhì)量的提高。本研究結(jié)果與Li等[21]研究結(jié)果相似，證明皮膚瘙癢與患者的睡眠質(zhì)量存在相關(guān)性。本研究采用滋陰潤(rùn)膚方減輕脾腎陽(yáng)虛血瘀證患者的皮膚瘙癢癥狀，促使其夜間蘇醒、白天情緒、總睡眠質(zhì)量、總睡眠時(shí)間等改善，從而提高患者的睡眠質(zhì)量；其次患者皮膚瘙癢癥狀的改善促使焦慮、抑郁情緒的緩解，也有助于提高患者的睡眠質(zhì)量[11]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者AIS評(píng)分下降明顯，但絕大部分患者均值仍高于6分，表明患者仍處于失眠狀態(tài)。分析原因，首先，可能與尿毒癥患者睡眠障礙的影響因素較多有關(guān)。如社會(huì)支持程度、貧血、不寧腿綜合癥等[23-25]；其次，可能與本研究患者的年齡相對(duì)較大，患者的睡眠障礙程度較高[26]有關(guān)。

4 小結(jié)

全身藥浴法作為常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)之一，憑借其安全、便捷的特點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究證明，滋陰潤(rùn)膚方全身藥浴對(duì)改善脾腎陽(yáng)虛型尿毒癥患者皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量均具有一定的效果，值得臨床進(jìn)一步觀(guān)察與研究。但本研究的研究周期較短且對(duì)滋陰潤(rùn)膚方的作用機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠全面，今后的研究可以增加觀(guān)察周期，結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)和整體觀(guān)的理念，進(jìn)一步觀(guān)察滋陰潤(rùn)膚方全身藥浴對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢客觀(guān)指標(biāo)的效果。