鄭文麗，楊玉妹，狄建忠，2，顧雯燁

(1．上海市第六人民醫(yī)院 感染控制辦公室,上海 200233;2.日喀則市人民醫(yī)院 護(hù)理部,西藏 日喀則 857000；3.上海市長寧區(qū)程家橋街道 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201103)

醫(yī)療銳器傷指醫(yī)院職工工作中由醫(yī)療銳器(注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術(shù)刀等)造成的皮膚損傷[1-2]。一旦發(fā)生損傷,受傷的醫(yī)護(hù)人員將面臨感染血源性疾病，如乙肝、丙肝、梅毒和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)等感染風(fēng)險。據(jù)估計[3-5]，感染乙肝/丙肝和HIV的醫(yī)護(hù)人員中，銳器傷在傷因中分別占40%和2.5%。此外，銳器傷也會引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)等精神創(chuàng)傷，易產(chǎn)生額外的成本支出，如化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、心理咨詢費(fèi)及可能缺勤產(chǎn)生的損失等。積極監(jiān)測并及時處置可減少銳器傷感染[6]。本研究根據(jù)某三級甲等醫(yī)院2012年1月至2016年12月銳器傷監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析銳器傷發(fā)生的流行病學(xué)特點(diǎn)、影響因素及防護(hù)情況，深入分析原因并提出相應(yīng)對策，以期為醫(yī)院銳器傷預(yù)防提供重要依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院2012年1月至2016年12月發(fā)生銳器傷并上報的274名醫(yī)院工作人員為研究對象，其中女142名(51.8%)、男132名(48.2%)。所有研究對象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法 按照上海質(zhì)量控制中心發(fā)布的《銳器傷登記表》中的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對發(fā)生銳器傷職工進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括：(1)基本情況包括性別、年齡、職工類別、工作部門等;(2)銳器傷相關(guān)情況，包括涉及器械、發(fā)生時間、場所、環(huán)節(jié)和損傷情況，其中損傷情況分輕度(少量出血或無出血)、中度(皮膚刺穿，有出血)和重度(深度刺入/切割，大量出血)；(3)暴露源情況(乙肝、丙肝、梅毒和HIV檢測結(jié)果)；(4)個體防護(hù)情況(手套佩戴)；(5)銳器傷隨訪監(jiān)測，定期化驗(yàn)為主，乙肝、丙肝、梅毒和HIV為主要檢測項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData 3.1錄入并建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)實(shí)行雙錄入。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比或百分比表示，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 銳器傷的發(fā)生率 2012-2016年發(fā)生銳器傷共計274例次。2012-2016年間發(fā)生銳器傷實(shí)際人次有逐年升高趨勢，占醫(yī)院總?cè)藬?shù)的比例也呈逐年提升趨勢。見表1。

表1 2012-2016年針刺傷發(fā)生的情況

2.2 銳器傷的好發(fā)科室及地點(diǎn) 銳器傷的發(fā)生涉及34個科室，在醫(yī)院所有臨床醫(yī)技和后勤部門均有銳器傷發(fā)生；高發(fā)銳器傷的前3位科室是骨科、手術(shù)室、普外科；高發(fā)銳器傷的前3位地點(diǎn)是手術(shù)室、普通病房、治療室。見表2。

表2 針刺傷好發(fā)科室及地點(diǎn)[n(%)，N=274]

續(xù)表2

基本情況 針刺傷人次發(fā)生地點(diǎn) 急診病房7(2.6) 檢驗(yàn)科6(2.2) 消毒供應(yīng)中心5(1.8) 門診口腔科3(1.1) 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn) 3(1.1) 產(chǎn)房2(0.7) 急診眼科診室1(0.4)

2.3 銳器傷發(fā)生的年齡和職業(yè)分布情況 共有126名年齡≤25歲的醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷，而超過70%的銳器傷發(fā)生在30歲以下醫(yī)護(hù)人員，說明工作年資低的是銳器傷的高發(fā)人群和重點(diǎn)防護(hù)人群。從職業(yè)分布來看，在發(fā)生銳器傷的人群中，護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士占前3位，說明護(hù)士是銳器傷的重點(diǎn)防護(hù)人群，見表3。

表3 銳器傷的年齡和人員分布(N=274)

2.4 銳器傷暴露源的傳染病情況 90%的銳器傷存在感染的風(fēng)險，詳細(xì)情況見表4。

表4 銳器傷暴露源的傳染病情況(N=274)

2.5 銳器傷發(fā)生的環(huán)節(jié) 本研究中，將護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師歸為護(hù)士組，將實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、副主任醫(yī)師、輔助科室醫(yī)師、主任醫(yī)師歸為醫(yī)生組。274例次的銳器傷中，醫(yī)生組128名，護(hù)士組126名。醫(yī)生發(fā)生銳器傷的環(huán)節(jié)為操作過程，護(hù)士為拔針環(huán)節(jié)。見表5。

表5 針刺傷發(fā)生的環(huán)節(jié)[n(%)]

2.6 銳器傷損傷和防護(hù)情況 銳器傷好發(fā)損傷部位是手指；以輕度為主，但在醫(yī)生組以中度為主；發(fā)生損傷的主要防護(hù)措施是佩戴手套，見表6。

表6 銳器傷損傷和防護(hù)情況[n(%)]

2.7 發(fā)生銳器傷人群接受培訓(xùn)情況 發(fā)生銳器傷人群一半以上沒有接受過專業(yè)針刺傷預(yù)防的培訓(xùn)，見表7。

表7 發(fā)生針刺傷人群接受培訓(xùn)情況(N=274)

3 討論

3.1 銳器傷的流行病學(xué)特點(diǎn) 銳器傷是醫(yī)療活動中威脅醫(yī)護(hù)、工勤等所有工作人員的重要職業(yè)傷害，涉及醫(yī)院所有的部門。本研究中，近5年的數(shù)據(jù)提示銳器傷有逐步升高的趨勢，這種增加與醫(yī)院手術(shù)量和操作量增長曲線相一致。 從本研究的結(jié)果來看，銳器傷的發(fā)生有一定的規(guī)律。從銳器傷的發(fā)生人群來看，剛?cè)朐旱尼t(yī)護(hù)人員、年齡在25歲以下、實(shí)習(xí)醫(yī)生和實(shí)習(xí)護(hù)士和沒有接受銳器傷防護(hù)培訓(xùn)的醫(yī)院工作人員高發(fā)，而年齡51歲以上，主任醫(yī)師，每年接受4次以上銳器傷防護(hù)培訓(xùn)的人群銳器傷的發(fā)生率較低，與國內(nèi)研究一致[7-9]。從銳器傷發(fā)生后的傳染病威脅風(fēng)險來看，本組研究只有10.2%的暴露源是健康狀況正常，35.8%的暴露源未檢查過肝炎、梅毒、HIV的感染情況，存在潛在危險。在有明確的暴露源的針刺傷中，有一部分暴露源是傳染病的窗口期感染者，給實(shí)踐判斷和治療增加了很大的困難。從銳器傷的防護(hù)來看，本組研究中相當(dāng)一部分人沒有進(jìn)行有效的職業(yè)防護(hù)，例如未佩戴手套，增加了醫(yī)院工作者被傳染的機(jī)會，而且一旦發(fā)生針刺傷，易造成受傷者的焦慮，嚴(yán)重影響心理健康。

3.2 銳器傷的防護(hù)策略 根據(jù)本研究結(jié)果，研究者認(rèn)為加強(qiáng)防護(hù)應(yīng)成為減少銳器傷的最重要的措施。

3.2.1 完善的職業(yè)暴露防護(hù)管理制度 定期開展職業(yè)暴露處理流程現(xiàn)場演練，使工作人員知曉職業(yè)暴露后的處理流程，能及時有效處理和上報。

3.2.2 有針對性地加強(qiáng)針刺傷的健康教育和培訓(xùn) 有研究[10-11]認(rèn)為，系統(tǒng)的職業(yè)安全培訓(xùn)能顯著降低醫(yī)護(hù)人員銳器傷的發(fā)生。根據(jù)本研究結(jié)果，針刺傷有高發(fā)人群、高發(fā)場所和高發(fā)操作，因此，關(guān)注針刺傷高發(fā)的重點(diǎn)人群并重點(diǎn)加強(qiáng)防護(hù)是降低銳器傷的有效措施。(1)新進(jìn)員工是銳器傷的重點(diǎn)防護(hù)人群。本研究結(jié)果提示，醫(yī)院新進(jìn)員工是銳器傷最容易發(fā)生的人群，因此在新進(jìn)員工的入職培訓(xùn)中應(yīng)增加銳器傷的防護(hù)培訓(xùn)。與此同時，在醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查中，應(yīng)增加對新進(jìn)人群職業(yè)防護(hù)的過程質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，強(qiáng)化銳器傷的預(yù)防，降低銳器傷的發(fā)生率。在培訓(xùn)過程中，應(yīng)該采取多種方式，讓員工主動參與，主動獲取知識，主動采取銳器傷的職業(yè)防護(hù)措施。(2)高發(fā)銳器傷的場所應(yīng)該成為銳器傷宣傳和教育的重要監(jiān)管部門。本研究提示，手術(shù)室、骨科等部門是銳器傷高發(fā)的科室，因此，根據(jù)這些部門的特點(diǎn)，培訓(xùn)手術(shù)科室的帶教老師，讓手術(shù)科室的帶教老師成為年輕醫(yī)生和護(hù)士針刺傷職業(yè)防護(hù)教育的主要力量，在培訓(xùn)中，針對高發(fā)地點(diǎn)、高發(fā)場所和高發(fā)操作，結(jié)合臨床實(shí)際,有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)，起到事半功倍的效果。

3.2.3 持續(xù)性職業(yè)防護(hù) Tarigan 等[12]Meta分析結(jié)果顯示，職業(yè)培訓(xùn)和安全設(shè)計裝置的聯(lián)合應(yīng)用可顯著預(yù)防銳器傷。因此，提高醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)意識，使用安全型銳器或針具進(jìn)行安全操作，讓醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中形成職業(yè)防護(hù)的習(xí)慣。例如可能接觸血液的操作中應(yīng)佩戴手套，手術(shù)過程佩戴雙副手套等。本次研究顯示，醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)工作做的不好，如護(hù)士未佩戴手套占總?cè)藬?shù)的69.8%，而72.3%的醫(yī)生僅佩戴單副手套。多項(xiàng)研究[13-14]已證實(shí)，雙層手套可以有效降低銳器傷害。因此，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)將職業(yè)防護(hù)作為監(jiān)管內(nèi)容，以提升醫(yī)護(hù)人員銳器傷職業(yè)防護(hù)的行為。