劉明，張素群

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 輔助生殖科)

近30年來，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)日趨成熟，是生命科學(xué)的一次革命，為廣大不孕不育患者和家庭帶來了希望和福音。有文獻(xiàn)[1]指出，ART 的機(jī)構(gòu)應(yīng)建立隨訪制度，要對(duì)每一位助孕夫婦進(jìn)行隨訪。但由于隨訪人數(shù)多、時(shí)間跨度大、隨訪對(duì)象地域廣泛，加之部分患者受傳統(tǒng)思想的影響、出于對(duì)自己隱私的保護(hù)等，不愿讓醫(yī)護(hù)人員得知其妊娠情況及分娩結(jié)局，甚至出現(xiàn)更改電話號(hào)碼、錯(cuò)報(bào)、假報(bào)手機(jī)號(hào)碼、家庭住址更換等途徑，導(dǎo)致隨訪困難或失訪現(xiàn)象[1-2]。因此，ART 后的出生隨訪是一項(xiàng)艱巨而重要的任務(wù)。但隨訪數(shù)據(jù)對(duì)評(píng)價(jià)生殖技術(shù)的水平，了解妊娠結(jié)局及子代發(fā)育的情況都有重要意義。為此，2016年4月起，我科在輔助生殖電子病歷信息化管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院短信平臺(tái)的實(shí)時(shí)對(duì)接，創(chuàng)建了智能化隨訪管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)根據(jù)隨訪節(jié)點(diǎn)智能化提醒隨訪人員對(duì)不同妊娠結(jié)局患者進(jìn)行分類隨訪管理，并對(duì)隨訪進(jìn)度實(shí)時(shí)匯總更新，形成了以短信平臺(tái)隨訪為主，電話、患者來院就診等其他隨訪方式為輔的隨訪模式。該系統(tǒng)的創(chuàng)建與應(yīng)用，優(yōu)化了工作流程，提高了隨訪效率，取得了滿意效果?，F(xiàn)將隨訪情況分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年4-6月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科共為3254例患者實(shí)施了ART，并利用智能化隨訪管理系統(tǒng)進(jìn)行全程追蹤隨訪。其中新鮮胚胎移植234人次，冷凍胚胎移植2999人次，新鮮+復(fù)蘇移植21人次。年齡25～47歲，中位年齡34歲，移植胚胎總數(shù)5950個(gè)，其中單胚移植例數(shù)558(17.15%)，雙胚移植例數(shù)2696(82.85%)。

1.2 方法

1.2.1 隨訪的方式 創(chuàng)建個(gè)體化隨訪模板，實(shí)現(xiàn)分類隨訪。根據(jù)患者行體外受精-胚胎移植術(shù)后的可能結(jié)局建立分組隨訪流程，進(jìn)行個(gè)體化隨訪模板，實(shí)現(xiàn)分類隨訪。信息化隨訪管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)不同組別的篩選，通過短信平臺(tái)群發(fā)隨訪內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)對(duì)相同孕期患者實(shí)時(shí)宣教及互動(dòng)。隨訪護(hù)士?jī)H需利用信息化隨訪系統(tǒng)，一鍵生成按照胚胎移植日期排序的隨訪表，隨訪表中包含ART編號(hào)、助孕夫妻姓名、血值、孕囊、超聲及備注欄等，隨訪護(hù)師根據(jù)短信反饋信息將患者的驗(yàn)血、超聲結(jié)果(孕囊、心搏等情況)、時(shí)間登記于隨訪表中，再實(shí)時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)。孕期全程還可利用短信平臺(tái)端追蹤記錄完成隨訪任務(wù)。(1)常規(guī)隨訪?；颊叱Ｒ?guī)于胚胎移植術(shù)后14～20 d來院就診查血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)驗(yàn)孕，并給予藥物黃體支持；孕6～14周來院就診做B超查看孕囊情況,繼續(xù)給予藥物保胎；此后，建議患者到就近產(chǎn)科醫(yī)院登記建卡、產(chǎn)檢。(2)電話隨訪。針對(duì)智能化管理平臺(tái)未回收到信息且無來院就診記錄的患者，隨訪護(hù)士根據(jù)患者在我科信息化電子病歷系統(tǒng)中留存的手機(jī)號(hào)碼進(jìn)行電話隨訪及宣教，將結(jié)果錄入智能化管理系統(tǒng)。如短信回復(fù)有描述不清或不良妊娠結(jié)局，均進(jìn)行后續(xù)個(gè)體電話隨訪和健康教育。(3)對(duì)于采用以上方式仍然失訪的患者，隨訪護(hù)士將嘗試致電戶口所在地戶籍管理處、居民委員會(huì)或計(jì)劃生育辦公室等獲得相關(guān)信息或聯(lián)系患者。

1.2.2 隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容 智能化隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)共有4個(gè)，分為移植術(shù)后14～20 d、孕6～14周、孕18～34周、分娩，其主要內(nèi)容詳見表1。

表1 生殖門診患者隨訪流程表

1.2.3 信息化隨訪管理系統(tǒng)的管理流程 (1)短信驗(yàn)證碼核查手機(jī)號(hào)碼。對(duì)就診患者建檔，建立輔助生殖電子病歷時(shí)需留存夫妻雙方手機(jī)號(hào)碼及緊急聯(lián)系人電話，系統(tǒng)通過向留存的手機(jī)號(hào)碼發(fā)送短信驗(yàn)證的方式來確保聯(lián)系方式的真實(shí)性、有效性；另外，每周期胚胎移植術(shù)仍需再次進(jìn)行手機(jī)短信驗(yàn)證，以確?；颊呗?lián)系方式實(shí)時(shí)有效。(2)智能化分期篩選。根據(jù)患者胚胎移植術(shù)后的妊娠動(dòng)態(tài)結(jié)局，將需要隨訪的患者分為四期：生化妊娠期、孕早期、孕中晚期、分娩期、信息化隨訪管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)不同妊娠期的一鍵篩選。(3)短信批量發(fā)送。通過信息化管理系統(tǒng)的分期篩選功能和短信對(duì)接平臺(tái)，按隨訪模板對(duì)同期患者可以實(shí)現(xiàn)短信批量發(fā)送。(4)實(shí)時(shí)查詢，可追溯循證，長(zhǎng)久保存。隨訪護(hù)士可以通過信息化管理系統(tǒng)對(duì)患者信息進(jìn)行查詢，包括病史、既往妊娠結(jié)局及短信平臺(tái)回復(fù)。隨訪護(hù)士根據(jù)短信平臺(tái)回復(fù)內(nèi)容，實(shí)時(shí)錄入患者隨訪結(jié)局。短信記錄可調(diào)閱追查，長(zhǎng)久保存。(5)節(jié)點(diǎn)提醒，閉環(huán)管理。信息化隨訪管理系統(tǒng)對(duì)于需進(jìn)行隨訪的患者可以進(jìn)行智能化匯總，并按照隨訪節(jié)點(diǎn)提醒隨訪人員進(jìn)行后續(xù)跟蹤；對(duì)無需進(jìn)行后續(xù)隨訪的患者，信息化隨訪管理系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置其不進(jìn)入下一隨訪節(jié)點(diǎn)。另外，對(duì)于前一移植周期沒有臨床妊娠結(jié)局記錄，系統(tǒng)設(shè)置為完成臨床妊娠結(jié)局記錄后方可進(jìn)入新的治療周期。(6)隨訪質(zhì)控表。臨床妊娠結(jié)局是評(píng)價(jià)輔助生殖技術(shù)的重要指標(biāo)，實(shí)時(shí)匯總該數(shù)據(jù)是作為醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、績(jī)效考核內(nèi)容之一。信息化隨訪管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)一鍵生成隨訪質(zhì)控表，質(zhì)控內(nèi)容包括月生化妊娠率，月臨床妊娠率，月分娩率。可數(shù)據(jù)整合，與其他年度同期比較，綜合分析。(7)隨訪小結(jié)文字生成。根據(jù)各孕期隨訪重點(diǎn)及相關(guān)勾選內(nèi)容，自動(dòng)生成文字描述，具修改功能，提升了孕期小結(jié)編輯記錄速度和書寫質(zhì)量。(8)動(dòng)態(tài)妊娠結(jié)局自動(dòng)打印：根據(jù)各期動(dòng)態(tài)隨訪記錄，最終按照隨訪單格式自動(dòng)打印，可直接歸檔保存于患者紙質(zhì)病案中。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 總體隨訪率、短信回收應(yīng)答率、患者的分娩結(jié)局、妊娠并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 分期隨訪結(jié)果 2016年4-6月患者總隨訪率為99.9%，3254例胚胎移植患者全覆蓋短信平臺(tái)群發(fā)隨訪信息。生化妊娠期通過短信平臺(tái)獲取隨訪結(jié)果2934例，短信應(yīng)答率為90.2%；孕早期臨床妊娠需隨訪患者1573例，1430例通過短信平臺(tái)獲取隨訪結(jié)果，短信應(yīng)答率為90.9%；孕中晚期需隨訪患者1331例，1202例通過短信平臺(tái)獲得隨訪結(jié)果，短信應(yīng)答率為90.3%；分娩期1311例需隨訪患者，1161例通過短信平臺(tái)獲得隨訪結(jié)果，短信應(yīng)答率88.6%，詳見表2。

表2 分期隨訪結(jié)果[n(%)]

2.2 臨床妊娠隨訪情況 行胚胎移植的3254例患者中，獲得臨床妊娠的患者1573例，早期流產(chǎn)患者198例，異位妊娠患者40例，宮內(nèi)外混合妊娠患者5例，減胎患者39例，中晚孕期引產(chǎn)40例。智能化隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用，有助于實(shí)時(shí)跟蹤妊娠情況，并做準(zhǔn)確記錄。

2.3 分娩結(jié)局及妊娠并發(fā)癥隨訪結(jié)果 3254例患者中足月產(chǎn)1062例，早產(chǎn)199例，剖宮產(chǎn)942例，順產(chǎn)318例，先天缺陷12例，死產(chǎn)1例，妊娠并發(fā)癥158例。

3 討論

不孕癥患者是個(gè)特殊群體，ART 術(shù)后隨訪困難較多。智能化隨訪能實(shí)時(shí)和患者實(shí)時(shí)交流，不同于電話隨訪，不干擾患者的正常工作和生活，也更利于患者情緒和思想的表達(dá)[3]。同時(shí)，加強(qiáng)宣教力度，將健康教育貫穿于孕期隨訪全程，設(shè)身處地為患者考慮，消除其對(duì)立情緒。我科選用一名高年資主管護(hù)師專人負(fù)責(zé)隨訪工作。隨訪護(hù)士既要有泌尿、婦產(chǎn)、內(nèi)分泌等生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的知識(shí)，還需具備心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)；既能為病人解疑，還需具備傾聽、溝通、協(xié)調(diào)等隨訪技巧和能力[4-5]?；颊吣芨惺艿皆衅谝恢庇袑I(yè)人士關(guān)心、隨時(shí)解答問題，增強(qiáng)安全感,溫馨感動(dòng)，愿意主動(dòng)配合隨訪。智能化隨訪系統(tǒng)，有助于數(shù)據(jù)采集分類，能一鍵生成報(bào)表同時(shí)完成分析。滿足臨床診斷、治療方案調(diào)整及研究需求，并能隨意多維度創(chuàng)建及修訂隨訪模板內(nèi)容，并長(zhǎng)期追蹤患者信息，為臨床和科研工作提供有效數(shù)據(jù)。智能化隨訪管理系統(tǒng)極大減輕隨訪工作中手工記錄的頻次、節(jié)約時(shí)間和人力成本。根據(jù)各隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)群發(fā)信息對(duì)稱、準(zhǔn)確、有效，避免失訪及遺漏隨訪的現(xiàn)象;各期隨訪模式均以短信平臺(tái)為主，打破了地域性限制，不強(qiáng)制來院孕期檢查。尤對(duì)外地患者而言，節(jié)約往返時(shí)間和經(jīng)濟(jì)開支。信息平臺(tái)中時(shí)常能收到患者的感謝信息，提升了護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

隨著ART技術(shù)的應(yīng)用，其妊娠并發(fā)癥、出生缺陷等安全性問題也備受關(guān)注[6-10]。本研究隨訪患者中，通過隨訪同步健康教育，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，早期治療，流產(chǎn)率、宮外孕率、妊娠并發(fā)癥和新生兒先天缺陷均低于文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]。

4 小結(jié)

ART作為一項(xiàng)新技術(shù)，還存在著許多的不確定性。輔助生殖技術(shù)涉及到對(duì)自然受精過程的人為干預(yù)，如藥物超促排卵、體外受精、胚胎體外培養(yǎng)和胚胎凍融等，這些藥物或侵入性干預(yù)是否會(huì)對(duì)配子或胚胎造成損傷從而影響子代健康，目前尚不能定論[12-13]。隨訪工作相當(dāng)必要，不可缺失。智能化隨訪管理系統(tǒng)優(yōu)化、細(xì)化了隨訪流程，結(jié)合電子病史的完整性，節(jié)約人力和時(shí)間成本，提高工作效率。短信平臺(tái)歷史記錄可調(diào)閱追查，動(dòng)態(tài)反饋，符合循證醫(yī)療。實(shí)現(xiàn)管理數(shù)據(jù)分析科學(xué)、準(zhǔn)確，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平，值得推廣應(yīng)用[14-15]。